2403 заседание 12.12.2012г.

Председатель правления М.П. Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель Р.В. Чеминава.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. В.Н. Полысалов, В.В. Боровик, О.А. Кротова, В.И. Сергеев, В.В. Осовских (Российский научный центр радиологии и хирургических технологий). Возможности планирования и техническое обеспечение обширной резекции печени при гигантской гемангиоме.

Пациентка 43 лет госпитализирована в клинику РНЦРХТ 23.11.2006 с диагнозом «Гигантская кавернозная гемангиома правой половины печени, желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит». Считает себя больной с февраля 2006 г., когда при профилактическом обследовании отмечено отклонение биохимических показателей крови, свидетельствующее о печеночной дисфункции. При УЗИ выявлена опухоль печени, занимающая всю правую ее половину. Больная направлена на консультацию в РНЦРХТ. Результаты спиральной КТ с болюсным контрастированием свидетельствовали о принадлежности выявленной опухоли к гигантской кавернозной гемангиоме, которая занимала правую половину печени и распространялась на I сегмент печени, сдавливая и смещая нижнюю полую вену влево, а правую почку книзу. Программная 3D-реконструкция полученных изображений позволила установить распространенность гемангиомы на гилюсные ворота печени и вариант артериального кровоснабжения органа (левая печеночная артерия отдельно отходила от чревного ствола). Опухоль распространялась на кавальные ворота печени и соприкасалась со стволом средней печеночной вены. 30.11.2006 г. выполнена операция – лапаротомия по Starzl, правосторонняя расширенная гемигепатэктомия, холецистэктомия, наружное дренирование холедоха по Пиковскому и брюшной полости.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Самочувствие больной улучшилось. В массе не потеряла, работает по специальности. Вылущивание, энуклеация гемангиомы возможны при ее меньших размерах, выраженности капсулы и более удобной локализации. Дренирование по Холстеду-Пиковскому выполнено для профилактики желчеистечения. Элементы дигитоклазии всегда присутствуют, но прецизионные инструменты предпочтительнее. Опухоли растут, вызывают осложнения. Имелось наблюдение, когда удаление гемангиомы остановило невынашивание беременности. Приставку Хабиба не используем.

ПРЕНИЯ
Г.М. Манихас. Операция проведена на фоне значительной дислокации органов брюшной полости и предотвратила ее дальнейшее усугубление.
Д.А. Гранов. Эти операции выполняются по относительным показаниям, даже без осложнений опухоли. Известна опасность бессимптомного течения опухолей печени. Это надо учитывать.
Р.В.Чеминава (председатель). Большая, травматичная операция проведена виртуозно, но при точной диагностике анатомических аномалий.

2. М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян (кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Городская Мариинская больница). Вариант малоинвазивного лечения множественных осложнений панкреонекроза.

Больная И., 59 лет, поступила в ОРИТ Городской Мариинской больницы 16.09.2011 г. с диагнозом «Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации, гипергликемическая кома». При УЗИ выявлены признаки деструктивного панкреатита. При контрольных УЗИ отмечено появление множественных формирующихся кист в парапанкреатической клетчатке. В дальнейшем, 30.09.2011, появились сонографические признаки панкреатической протоковой гипертензии и скопления жидкости в брюшной и плевральных полостях. 03.10.2011 выявлены признаки забрюшинного абсцесса справа. Абсцесс дренирован под ультразвуковым контролем. 13.10.2011 больной произведено дренирование кисты головки поджелудочной железы, 20.10.2011 г. – тела и хвоста. При контрольном УЗИ от 14.11.2011 доказано, что полости кист и забрюшинного абсцесса облитерированы. Больная выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Учитывая поступление по дренажам панкреатического сока в объеме до 100-200 мл, пациентка повторно госпитализирована 01.12.2011. После дообследования 08.12.2011 у больной предпринята попытка РХПГ, ЭПСТ, пункции и дренирования главного панкреатического протока. Через неделю произведено наружно-внутреннее дренирование главного панкреатического протока. После каркасного дренирования панкреатического протока у больной повысились показатели билирубина, в связи с чем 20.12.2011 больной выполнено наружно-внутреннее каркасное дренирование желчевыводящих путей. Поступление из полости парапанкреатических кист прекратилось, дренажи удалены. В июле 2012 г. каркасные дренажи заменены широкопросветными. Планируется каркасное дренирование протоков в течение 2 лет или эндопротезирование терминальных отделов панкреатического и общего желчного протоков.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больная считает, что заболела около 5 лет назад. После операции самочувствие резко улучшилось. К дренажам привыкла, промывает их 3 раза в день. В связи с заболеванием пришлось перейти на инсулин. Температура тела в пределах нормы. В анамнезе у больной 2 инсульта, поэтому радикальная операция может сопровождаться повышенным риском. Большие секвестры не могут эвакуироваться через дренаж. Вмешательства на большом дуоденальном сосочке при остром панкреатите всегда должны сопровождаться адекватной декомпрессией, тем более при гипертензии. Если есть желчная гипертензия, её надо тоже учитывать. Стенты у данной больной непокрытые. Через 2 года их можно будет удалить.

ПРЕНИЯ
В.И. Ковальчук. Ключевые слова для любого панкреатита – протоковая гипертензия. Её устранение – главный компонент лечения. У 70% больных причина болезни – желчнокаменная болезнь. Мы наблюдали моряка из Мурманска, у которого после маргинальной невротомии, а затем рентгенотерапии возобновился болевой синдром. Улучшение на несколько лет было достигнуто формированием продольного панкреатоеюноанастомоза.
Н.Ю. Коханенко. Демонстрировано высокое мастерство. Ведущие панкреатологи мира считают стентирование при хроническом панкреатите не показанным, предпочитая анастомозы. Но у данной больной с тяжелыми сопутствующими заболеваниями стентирование оправдано. Нельзя преуменьшить значение организации лечебного процесса в клинике – в одном месте объединены эндоскопия, лучевая диагностика и хирургия.
Р.В.Чеминава (председатель). Больных с панкреатитом становится все больше. Агрессивная тактика уступает место малоинвазивной хирургии.

ДОКЛАД
А.П. Иванов, В.В. Набоков, Б.И. Мирошников, Н.В. Галкина (кафедры детской хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета и хирургических болезней Медико-социального института). Опыт пластики пищевода подвздошной кишкой у детей при отягощенных ситуациях.
Представлено топографо-анатомическое обоснование возможности использования для пластики пищевода у детей подвздошной кишки на сосудистой ножке, изложена методика формирования такого вида трансплантата и обобщен опыт 9 оперированных больных. Во всех случаях операция носила повторный характер, после ранее неудачных от 1 до 4 попыток ее выполнения ободочной или тощей кишками или обоими способами. В результате этого возможные традиционные способы пластики пищевода были исчерпаны. Наш опыт и полученные хорошие результаты дают основание рекомендовать включение подвздошной кишки в арсенал пластической хирургии пищевода в качестве резервного варианта.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Некрозов трансплантата, несостоятельности швов, стриктур не наблюдали. Максимальный срок наблюдения – 22 года. Анастомозы с желудком формировали по типу карманного клапана. Эзофаго- и гастростомы устраняли в течение отдельных вмешательств.

ПРЕНИЯ
М.П. Королев. Опыт 700 пластик пищевода в клинике детской хирургии привел нас к выводу о необходимости создавать анастомоз с желудком в антральном отделе. В других отделах выделяется соляная кислота. Бороться со стенозами анастомоза очень сложно.
Б.И. Мирошников. Пластику пищевода подвздошной кишкой в нашей стране никто не выполнял. Эту идею впервые высказал Г.А. Баиров. Проведены серьёзные анатомические исследования. Первая операция выполнена после 4 неудачных попыток у девочки 25 сентября 1989 года. 59 подобных операций с 1959 года выполнил J.G. Raffensperger (1996).
Р.В. Чеминава (председатель). Представлен положительный опыт операции резерва с хорошими результатами.