2401 заседание 13.11.2012г.

Председатель правления М.П. Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО ПИРОГОВА
АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Конференция хирургов Санкт-Петербурга «ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ, ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ»

Председатель М.П. Королев.

Почётной грамотой награждён А.Д. Слобожанкин.

С приветственными словами к конференции обратились Первый заместитель Председателя Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга В.Е. Жолобов, профессора Л.В. Поташов, Н.А. Майстренко, П.Н. Зубарев, С.Ф. Багненко. ДОКЛАДЫ

1. П.К. Яблонский, О.Н. Скрябин. Состояние хирургической помощи населению Санкт-Петербурга: проблемы и перспективы. В нашем здравоохранении, как в зеркале, отражаются проблемы, переживаемые всей страной. В период катастрофической нехватки средств основной упор в отече¬ственном здравоохранении был сделан на оказании неотложной помощи. К настоящему времени мы имеем «перекос» в соотношении: экстренная/плановая помощь - в сторону экстренной; крайне низкую диагностическую базу в поликли¬ническом звене и нехватку квалифицированных кадров. В докладе, по состоянию на 2011 год, представлен численный состав врачей-хирургов Санкт-Петербурга, оценен их профессиональный уровень, показана степень обеспеченности населения хирургической помощью. Представлены и подвергнуты анализу основные показатели деятельности лечебных учреждений города по оказанию хирургической помощи взрослому населению. Дана характеристика структуры экстренной госпитализации в истекшем году. Показан удельный вес высокотехнологичной медицинской помощи в практике общих хирургов Санкт-Петербурга. На примере работы поликлинического звена самого большого района города - Ка¬лининского - рассмотрены некоторые проблемы организации плановой госпитализации. Отдельному анализу подвергнуты организация и результаты хирургической помощи онкологическим больным в неспециализированных стационарах города. Дана информация о деятельности рабочей группы при Комитете по здравоохранению, создан¬ной с целью оптимизации коечного фонда неспециализированных стационаров. Под новым углом зрения произведена сравнительная оценка пятилетней кумулятивной скорректированной выживаемости больных, прооперированных в общехирургических и онкологических учреждениях. Конкретизированы пути реорганизации онко-логической службы Санкт-Петербурга. Подведены итоги основным событиям последних лет, показаны направления модернизации деятельности медицинских учреждений Санкт-Петербурга.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Перенос аттестационных комиссий из Москвы на регионарный уровень был бы положительным явлением. Планируются выездные аттестации сотрудников федеральных учреждений. Отмечена закономерность, что с уменьшением аттестованных хирургов летальность повышается.

2. А.Ф. Романчишен. Состояние эндокринной хирургии и онкологии в Санкт-Петербурге.
Эндокринная хирургия – это мультидисциплинарная специализация в хирургии, требующая подготовки по эндокринологии, онкологии, ларингологии и неврологии для лечения больных с заболеваниями щитовидной, околощитовидных, вилочковой, поджелудочной желёз и надпочечников.

За последние 10 лет (2001–2011 гг.), по данным Комитета здравоохранения, в городе было выполнено 21105 операций на органах эндокринной системы, в том числе, 14845 – на щитовидной железе (ЩЖ) с послеоперационной летальностью 0,2% и 0,14%, соответственно. Детей было 421 и 198, соответственно. Непосредственно в Центре были оперированы 11002 больных с заболеваниями щитовидной железы, что составило 74,1%. Эндокринная заболеваемость населения Санкт-Петербурга на протяжении последних 20 лет неуклонно растёт. Однако статистический учёт требует доработки в виде централизации (с учётом операций, выполненных в федеральных учреждениях), унификации, детализации и контроля, в особенности по отношению к послеоперационным осложнениям, до- и послеоперационной морфологической верификации диагнозов. По-прежнему, плохой остаётся диагностика первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ), который в нашей стране выявляется в 95% наблюдений на этапе тяжёлых осложнений. Между тем, ПГПТ, по данным американских коллег, выявляется примерно у 1% жителей страны. Широкое внедрение лабораторного скрининга населения на уровень кальция крови позволяет выявлять ПГПТ на ранних, нередко, лабораторных стадиях болезни в 95% (а не 5%, как в нашем городе).

Учитывая значительное количество пациентов, нуждавшихся в повтор-ных операциях по поводу рецидивов доброкачественных (1368) и злокачест-венных заболеваний (728 комбинированных, расширенных операций) органов эндокринной системы, выполненных в нашем Центре, необходимо улучшить качество помощи больным с заболеваниями щитовидной железы путём их первичного лечения в специализированных Центрах и клиниках, повысить квалификацию хирургов, восстановить научно-методическую работу эндокринного общества города, совместные семинары хирургов, эндокринологов, онкологов и морфологов Санкт-Петербурга для более тесного сотрудничества и взаимопонимания коллег. В период с 2007 по 2011 гг. на 56 международных собраниях хирур-гами кафедры и Центра сделано 149 докладов, лекций, видеопрезентаций. Опубликовано 117 научных работ, из них 63 – за рубежом. Необходимо продолжить и расширение контактов с зарубежными эндокринными хирургами и онкохирургами для дальнейшего совершенствования качества помощи населению нашей страны и пропаганды опыта отечественной школы хирургии.

3. А.В. Безуглый, Винник Л.Ф., Титаренко И.В. Современное состояние амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге. Проблемы и перспективы.
В течение календарного года в поликлинических учреждениях г. Санкт-Петербурга зарегистрировано 1412941 обращений за хирургической помощью. Структура обращений на основании кодов МКБ-Х представлена следующим образом: заболевания опорно-двигательного аппарата (М) - 509133 (36,03%), сосудов (I) - 262949 (18,61%), кожи и подкожной клетчатки (L) - 235049 (16,64%), органов живота (К) - 111418 (7,89%), различные варианты обследования, наблюдения и осмотра пациентов (Z) - 100662 (7,13%). Остальные группы заболеваний: ранения и повреждения (S), доброкачественные новообразования (D), травмы, ожоги и их последствия (Т), заболевания мочеполовой сферы (N) и др., имели в общей структуре удельный вес менее 5%. Заболевания опорно-двигательного аппарата представлены большим разнообразием нозологических форм, среди которых преобладают гонартроз - 23,5%, коксартроз - 6,7%, артроз других суставов - 18,2%, полиартроз - 7,9%. Остеохондроз позвоночника выяв-ляется в 8,2% обращений, приобретенные деформации конечностей, в первую очередь, плоскостопие - в 9,7%, энтезопатии, преимущественно, пяточная шпора - в 6,3%. На долю неосложнённой варикозной болезни пришлось более половины всех обращений при заболеваниях кровеносных сосудов - 51,4%. Осложнённое течение этого заболевания фиксировалось в 5,93% случаев. Атеросклеротическое поражение артерий конечностей отмечено в 16,9% наблюдений, неосложнённый геморрой - в 8,25%, тромбированный или воспаленный геморрой - в 2,8%. Среди заболеваний кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки лидирующую позицию занимают абсцессы, фурункулы и карбункулы - 26%, далее следуют различные кисты и опухолеподобные новообразования - 16,3%, вросший ноготь -11,45%, панариции - 9,7%, флегмоны различных локализаций - 8,4%. Традиционно весомое место в работе поликлинического хирурга зани-мают неотложные заболевания органов живота. Различные формы острого холецистита составили 11,8% наблюдений, острого аппендицита - 10,5%. Паховые грыжи встречались в 15,8%, пупочные - в 8,1%, другие грыжи передней брюшной стенки - в 8,2%. Среди разных форм грыж были отмечены осложнения в виде ущемления с развитием острой кишечной непроходимости у 1,6-2,6% больных. Также значительную долю составили заболевания прямой кишки (анальные трещины, параректальные свищи, парапроктиты и полипы) - 9,2%. В амбулаторно-поликлинических учреждениях и подразделениях города разной ведомственной подчинённости выполняется 125-128 тысяч операций в год. При анализе числа операций в поликлиниках взрослой сети показатели также остаются стабильными - 59-62 тысячи вмешательств. Специалистами хирургического профиля одной взрослой поликлиники в среднем за год выполняется около 960-1000 операций. Однако при этом отмечается существенный разброс числа вмешательств в одной поликлинике - от 35 до 3531. В структуре оперативных вмешательств, выполняемых хирургами городских поликлиник, преобладают операции при гнойно-воспалительных заболеваниях и поверхностных доброкачественных новообразованиях. Эти же заболевания наряду с заболеваниями органов живота и периферических сосудов составляют основную массу госпитализируемых в стационары. Среди проблем, сдерживающих развитие амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге, необходимо отметить следующие: - отсутствие стандартов оказания хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях; - ограниченный лимит времени на прием одного пациента, существенно снижающий возможности специалиста по выполнению лечебно-диагностических мероприятий (ни одним из ныне существующих руководящих документов не предусмотрено время на ведение медицинской документации); - выполняемые в хирургических отделениях поликлиник операции и манипуляции не тарифицируются, что в значительной мере снижает интерес медицинского персонала к одному из основных направлений своей деятельности; - низкая пропускная способность диагностической базы и ограниченная доступность специализированной хирургической помощи (ангиологической, онкологической и др.) значимо удлиняют сроки обследования и оказания узкоспециализированной хирургической помощи. Основными направлениями совершенствования хирургической помощи на догоспитальном этапе в городе представляются: - приведение к реальным потребностям практических хирургов ряда нормативных актов и руководящих документов; - разработка и апробация стандартов (протоколов) оказания хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях); - переход к адекватной системе оплаты труда специалистов хирургического профиля, сти-мулирующей превентивную направленность работы; -налаживание эффективного взаимодействия различных служб здравоохранения с целью повышения доступности специализированной медицинской помощи населению. Стационарозамещающие формы медицинской помощи при хирургических заболеваниях занимают существенное место. В 2011 году дневные стационары были развернуты в 53 больницах (43% от общего числа стационаров) и 114 поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга (57% от общего числа поликлиник). Обеспеченность койками дневных стационаров в поликлиниках на 10000 человек в городе составила 11,52. Средняя занятость койки дневного стационара в больницах города - 496, в поликлиниках - 471. Среднее число оперированных больных среди выписан-ных из дневных стационаров больниц - 2,5, поликлиник - 4,4. Достаточная обеспеченность населения Санкт-Петербурга койками дневного стационара не решает, в целом, проблемы диагностики и лечения хирургических заболеваний. Доля дневных хирургических стационаров среди всех дневных стационаров крайне мала. Специализированные хирургические койки в дневных стационарах общего профиля малочисленны, т.к. штатным расписанием в дневных стационарах преимущественно предусмотрены терапевтические ставки. Большинство больных хирургического профиля, находившихся на лечении в дневных стационарах, получали консервативную терапию (комплексное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата и кровеносных сосудов, и др.). Для решения задач по оперативному лечению хирургической патологии в условиях сокращенного пребывания больных в городе создана и функционирует сеть центров амбулаторной и специализированной хирургии (ЦАХ). На сегодняшний день в учреждениях различной ведомственной подчинённости развёрнуто 14 таких центров, 4 из них - при больничных стационарах. Большинство этих ЦАХ занимаются лечением общехирургических заболеваний, однако есть и специализированные (детской хирургии, оторино-ларингологии, ангиологии, хирургии кисти, по лечению хирургической инфекции). В среднем за год в этих центрах выполняется около 10000 оперативных вмешательств, значительная часть которых относится к операциям расширенного объёма. При несомненно позитивном многолетнем опыте деятельности подобных центров сохраняются значимые проблемы, мешающие дальнейшему развитию стационарозамещающих технологий в хирургии г. Санкт-Петербурга: тарифная политика не ориентирована на стимулирование выполнения оперативных вмешательств при неосложненных заболеваниях у соматически сохранных в центрах амбулаторной хирургии; значительное усложнение лицензирования анестезиологической службы существенно ограничивает возможности стационарозамещающей хирургической помощи в ЦАХ; центры амбулаторной хирургии решают сложные узкоспециализированные вопросы не только в рамках одного района, но зачастую являются межрайонными, а задача по оснащению современной новой аппаратурой часто ложится на поликлинику. Во многих регионах Российской Федерации и за рубежом «большая амбулаторная хирургия» давно признана самостоятельным и перспективным направлением современной хирургии. Правильный отбор больных, применение миниинвазивных и щадящих методик оперирования, оснащение ЦАХ современной медицинской аппаратурой, постоянное развитие идеологии стационарозамещающей хирургической помощи позволит вывести работу центров на новый уровень.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. При неосложненной варикозной болезни выполняется 900-1000 операций в год. В приемных отделениях больниц амбулаторная помощь оказывается 30% больных и более.

4. В.В. Стрижелецкий. Место современной лапароскопической хирургии в лечении хирургических больных.
Лапароскопическая хирургия за исторически очень короткий промежуток времени прошла путь от экзотической, уникальной методики до массового хирургического ме¬тода, без которого невозможно представить современную хирургию. В докладе отражены возможности лапароскопической хирургии с использованием современных технологий, как в плановой, так и в экстренной хирургии. Акцентировано внимание на нерешённых вопросах её широкого использования.

5. М.П. Королев. Современные малоинвазивные технологии в хирургии.
Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнения необходимость внедрения малоинвазивных технологий в хирургии. Это, прежде всего, лапароскопиче-ская хирургия в различных разделах медицины (абдоминальная и торакальная хирургия, гинекология, травматология, эндокринная хирургия, онкология). Большое место в диагностике и лечении многих заболеваний занимает современная эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, энтероскопия, бронхоскопия, артроскопия, и т.д.). В последнее время большое место в диагностике и лечении занимают эндосонография и лечебные технологии УЗИ. Преимущества малоинвазивных технологий заключаются, с одной стороны, в быстрой и правильной постановке диагноза, с другой стороны, в больших лечебных возможностях, которые в ряде случаев превосходят традиционные хирургические операции. Это, прежде всего, адекватность операции заболеванию, значительное улучшение функциональных результатах лечения, выраженный косметический эффект, значительное сокращение длительности пребывания больного на койке и на листе нетрудоспособности, снижение частоты наступления инвалидности. В настоящее время в Санкт-Петербурге эндоскопия выполняется в 123 учреждениях города. В городе имеется 260 дипломированных врачей-эндо¬ско¬пи¬с¬тов. В год выполняется около 200 тысяч исследований и манипуляций. Современная эндоскопия занимает ведущее место в диагностике и лечении следующих заболеваний: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желуд-ка, рак пищевода, рак толстой кишки, кардиоспазм, дивертикул Ценкера, полипы желудочно-кишечного тракта, желчнокаменная болезнь, различные стрикту¬ры, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. С появлением современных ультразвуковых эндоскопов появилась возможность ранней диагностики опухолей забрюшинного пространства, стредостения, заболеваний поджелу-дочной железы. В последнее время активно развиваются сочетанные оперативные вмешательства под контролем эндоскопии и эндоУЗИ аппаратов (вир-сунголитиаз, осложненный холедохолитиаз, доброкачественные и злокачественные стриктуры желчных путей).
Состояние эндоскопической службы в Санкт-Петербурге можно считать удовлетворительным. Во всех крупных стационарах города организованы эндо-ско¬пические отделения с круглосуточным режимом работы, которые выполняют в год огромный объем работы: от 8 до 11 тысяч исследований в год. В больницах № 16, 17, клинической больнице № 122 им. Л.Г. Соколова, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе выполняется весь спектр эндоскопических исследований и манипуляций. Вместе с тем анализ показывает, что в 50% учреждений, где делается эндоскопия, выполняется только диагностическая эндоскопия, причём очень низкого качества. Это обусловлено, прежде всего, отсутствием современных цифровых эндоскопов. Для многих врачей-эндоскопистов такие методы исследования как ZOOM, NBA, хромоскопия, конфокальная эндоскопия, лазерная эндоскопия недоступны. В год в Санкт-Петербурге диагностируется и эндоскопически оперируется всего 25-30 ранних раков желудочно-кишечного тракта, что составляет 0,015%. Многие эндоскопические кабинеты не оборудованы современной аппаратурой для остановки кровотечений из ЖКТ (отсутствуют клипаторы, лигаторы, аргоноплазменные коагуляторы, тепловые зонды). К большому сожалению, мало уделяется внимания эндоскопическому обследованию толстой кишки. На 1 колоноскопию приходится 20 гастроско-пий, а в развитых странах это соотношение 1:1. Причины этого заключаются, с одной стороны, в отсутствии в амбулаторной сети возможности выполнять колоноскопию под седацией, нет коек кратковременного пребывания, с другой стороны, недостаток подготовленности врачей-эндоскопистов для выполнения колоноскопии. В Санкт-Петербурге только в 5 учреждениях города имеется эндосонография, что крайне мало для такого города как Санкт-Петербург. В городе практически не развита капсульная эндоскопия и энтероскопия. Для решения всех вышеперечисленных проблем необходимо создать в городе комплексную программу по развитию эндоскопии с обязательным использованием её в скрининге рака органов желудочно-кишечного тракта.

6. С.А. Шляпников, Н.А. Бубнова, С.В. Петров. Проблема хирургических инфекций в Санкт-Петербурге.
Хирургическая инфекция - локальное проявление болезни всего организма. Актуальными вопросами лечения являются рост числа больных с анаэробной инфекцией, тяжёлое течение заболевания у больных сахарным диабетом («сахарная стопа»), отсутствие системы лечения и реабилитации гнойной остеологии, тяжелого сепсиса; большое количество влажных гангрен на фоне облитерирующих заболеваний. Медперсонал не имеет компенсаций за работу с ВИЧ-инфицированными больными. Недостаточно отделений медико-социальной помощи хирургическим больным (отделений сестринского ухода). Для лечения больных необходимо привлечение специалистов почти всех отраслей медицины. В городе создана впервые в РФ система лечения больных с тяжелым сепсисом, у которых летальность со-ставляет 36%.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больной лечится в специализированном отделении до нивелирования органной недостаточности. Далее снижается финансирование, поэтому результаты ухудшаются. Если микробы-возбудители становятся нечувствительными к антибиотикам, нужно предпринимать противоэпидемические меры. Новый переносчик инфекции - мобильный телефон.
7-8. Фирмы «КЕЛЕАНЗ Медикал» и ЗАО «Эколаб» (Т.А.Попова) представили доклады: «Комплексное оснащение операционных» и «Высокотехнологичные методы защиты от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи».

9. А.В. Кочетков. Диагностические и лечебные ошибки в лечении хирур-гических больных. Пути улучшения качества оказания медицинской помощи хирургическим больным в ЛПУ Санкт-Петербурга.
Проведен анализ состояния качества хирургической помощи в ЛПУ Санкт-Петербурга за 10 месяцев 2012 года по результатам 80 целевых экспертиз КМП при обращении граждан с жалобами и выборке летальных исходов в различных стационарах, и 19 наблюдений хирургической помощи, рассмотренных на постоянно действующей Городской клинико-экспертной комиссии (ГорКЭК). По результатам ЭКМП больным хирургического профиля в случаях жалоб и летальных исходов отмечается, что только в 30% качество оценивается надлежащим, полностью соответствующим стандартам оказания медицинской помощи. В 45% наблюдений выявлены дефекты медицинской помощи, оказавшие влияние на состояние пациентов, в 14% имеющие социальные последствия. Дефекты ведения медицинской документации и нерациональное использование ресурсов диагностики и лечения без влияния на состояние пациентов вы-явлены в 25% наблюдений. По результатам работы ГорКЭК в 2012 году выявлены 4 (21%) наблюдения хирургической помощи ненадлежащего качества с социальными последствиями (V-VI класс), 6 (32%) дефектов помощи с влиянием на состояние пациентов, и только в одном случае КМП признано надлежащим. При анализе структуры дефектов хирургической помощи наиболее ча-стыми оказались ошибки объема клинического обследования и диагностики (79%), и лечения (74%), реже преемственности - 26%. Анализ проведенных целевых экспертиз качества хирургической помощи показал, что в 70% наблюдений и при летальных исходах оно является ненадлежащим. Высказанные в жалобах претензии в большинстве случаев обоснованы. Основными направлениями улучшения качества хирургической помощи в настоящее время следует считать устранение системных дефектов организации хирургической помощи в стационарах, особенно в выходные и праздничные дни; устранение дефектов сбора информации и объема диагностического процесса; соблюдение протоколов и стандартов диагностики и лечения, особенно в неотложной абдоминальной хирургии. Важным направлением улучшения результатов работы является строгое соблюдение законов деонтологии врачебным и сестринским персона-лом хирургических отделений.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Оценка качества оказания медицинской помощи основывается на методических рекомендациях по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга. Дефект оказания медицинской помощи не является врачебной ошибкой. Мобильные телефоны в ОРИТ нежелательны.

10. М.П. Королев. Вопросы работы Санкт-Петербургского отделения Российского общества хирургов (РОХ).
Изложены цели и задачи, порядок и условия работы общества, правила вступления в общество.