2399 заседание 10.10.2012г.

Председатель правления М.П. Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатели А.М.Беляев, М.П. Королев.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. В.Н. Полысалов, С.А. Попов, А.Ч. Гапбаров, С.Д. Долгих, А.А. Кудряшов (Российский научный центр радиологии и хирургических технологий). Сложности диагностики и особенности хирургического лечения гигантской внеорганной опухоли брюшной полости.
Пациент 54 лет обратил внимание на первые признаки заболевания в августе 2011 г. Тогда он отметил снижение массы тела на 6 кг и увеличение размеров живота. При УЗИ органов брюшной полости выявлено гигантское новообразование размерами 26х16х27 см, неоднородной структуры, расцененное как опухоль левой доли печени. Результаты выполненной МСКТ представлялись неоднозначными, не исключалась внеорганная опухоль брюшной полости. 06.10.2011 произведены диагностическая ангиография и селективная эмболизация артерий, кровоснабжающих опухоль. Обнаружен вариант артериального кровоснабжения образования из левой добавочной печеночной артерии, отходящей от левой желудочной. 11.10.2011 выполнена операция – лапаротомия по Starzl, удаление гигантской внеорганной опухоли брюшной полости. При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях выявлены признаки недифференцированной злокачественной опухоли саркоматозной природы из оболочек периферических нервов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больной – житель Санкт-Петербурга с 1974 года. По профессии сварщик. Аппетит хороший. Характер питания после операции не изменился. У родителей и родственников опухолевых заболеваний нет. Окружность живота после эмболизации уменьшилась на 2-3 сантиметра. Биопсию до операции не планировали.

ПРЕНИЯ
В.В. Алейников. Мы имеем опыт более 100 операций при подобных опухолях. Эмболизация полезна как мера профилактики кровотечения, могущего быть смертельным.
Л.Д. Роман. Гистологическая структура опухоли указывает на ненуж-ность любой дополнительной терапии. Необходимо наблюдение 1 раз в полгода.
Г.М. Манихас. Показано изменение подхода к лечению таких опухолей. Точно стало известно кровоснабжение опухоли, и она предварительно обескровлена. В экстренных ситуациях операция требуется не всегда. Предоперационное морфологическое исследование всегда желательно, но при опасности осложнений можно поступать так, как авторы. В дополнительной терапии больной не нуждается.
М.П. Королев (председатель). Опухоль появилась не вчера. Здесь виден недостаток работы первичного звена. Подобные больные могут поступать к хирургам экстренно в связи с внутрибрюшным кровотечением, непроходимостью кишечника, перитонитом вследствие некроза.

2. А.В. Решетов, С.М. Лазарев, И.О. Руткин, Е.Ю. Ломтева, Г.В. Николаев, Л.Б. Митрофанова, И.В. Антонова, О.Е. Какышева (Кафедра факультетской хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова; Российский научный центр радиологии и хирургических технологий; Ленинградская областная клиническая больница, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова). Мультидисциплинарное лечение редкой злокачественной опухоли легкого (бластомы) и ее отдаленных метастазов.
По данным литературы, частота бластомы легких среди оперированных опухолей легких составляет менее 1%. В литературе описывают лишь единичные наблюдения этого заболевания, и поэтому лечебная тактика при этой опухоли окончательно не определена. Пациент П., 24 лет, госпитализирован в октябре 2006 г. с жалобами на редкое кровохарканье, небольшую слабость и похудение. При обследовании выявлено округлое новообразование больших размеров в нижней доле левого легкого. 27.10.2006 г. выполнена операция, при которой обнаружена солидная опухоль, интимно связанная с корнем нижней доли. Выполнена нижняя лобэктомия слева с систематической лимфодиссекцией. Гистологическое и. иммуногистохимическое исследования позволили диагно-стировать бластому легкого без метастазов в лимфатические узлы. В послеоперационном периоде больной консультирован онкологом. Учитывая R0 объем операции, от адьювантного лечения решено воздержаться. В сентябре 2009 г. пациент почувствовал слабость, боли в груди. При обследовании выявлена опухоль средостения 10х8x7 см, располагающаяся ретроперикардиально. 15.11.2009 выполнена операция – торакотомия справа, удаление опухоли средостения, которая при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании оказалась метастазом ранее удаленной опухоли. Учитывая циторедуктив-ный характер операции, больной получил курс лучевой терапии на средостение 50 Гр в послеоперационном периоде. В октябре 2010 г. обнаружены единичные метастазы в правом легком и метастаз в оставшейся верхней доле левого легкого. Последовательно, с интервалом в 3 месяца, выполнена правосторонняя тора¬ко¬то¬мия, удаление метастазов и радиочастотная абляция метастаза в оставшейся части левого легкого. В перерыве между вмешательствами получал ПХТ с учетом маркеров чувствительности к химиопрепаратам. В настоящее время чувствует себя удовлетворительно, признаков прогрессирования заболевания не определяется.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Больного еще беспокоит одышка, слабость. Детей у больного нет. Аппетит снижен. Из правого легкого удалено 9 метастазов во время первой операции, еще несколько во время второй. Были поражены лимфоузлы 9 группы у нижней легочной вены. Химиоперфузию легкого считали нецелесообразной.

ПРЕНИЯ
А.Л. Акопов. Ошибкой было то, что больного отпустили без лечения после второй госпитализации. Лечение метастазов в легкие из опухолей других органов принято, но метастазы из опухоли самого легкого удается лечить редко. Результаты обычно неутешительны. Химиотерапия не позволит излечить больного или даже значительно увеличить длительность жизни.
А.М. Беляев (председатель). Представлены трудности лечения онкобольных, выбора последовательности методов лечения. Верификация диагноза рака легкого не всегда удается до операции. Считаю показанной химиоперфузию легкого. Операцию можно было сделать 9 лет назад.

ДОКЛАД
Л.Д. Роман, Р.М. Лукьянчук, А.А. Смирнов, О.Б. Ткаченко, Н.А. Трушникова, А.А. Кинзерский, Д.В. Семенихин (Ленинградский областной онкологический диспансер). Малоинвазивные методы лечения эпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта.
Представлены результаты лечения 576 пациентов с доброкачественными и злокачественными эпителиальными новообразованиями пищевода, желудка и толстой кишки, прооперированных в период с 2009 по 2012 гг. в Ленинградском областном онкологическом диспансере с помощью эндоскопических методов. Для удаления доброкачественных новообразований применяли такие методы, как эндоскопическая полипэктомия, эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR), эндоскопическая резекция слизистой оболочки с аргоноплазменной абляцией опухоли. Для ранних форм злокачественных образований использовали методику эндоскопической диссекции опухоли в подслизистом слое (ESD). Показанием для ESD являлись Tis-1a-1b (sm1) N0M0 опухоли желудочно-кишечного тракта. Показано, что используемые эндоскопические операции являются эффективными, безопасными и обоснованными с онкологической точки зрения методами лечения новообразований желудочно-кишечного тракта.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Дефект слизистой оболочки заживает так же, как язва, поэтому проводим противоязвенное лечение в течение 2 месяцев. Стриктуры наблюдались, при них производили баллонную дилатацию, оперативного лечения не требовалось. При инвазии ножки полипа без инвазии сосудов делали резекцию слизистой оболочки. Если при эндоУЗИ обнаруживалась инвазия в подслизистый слой, больных оперировали. Такой стандарт лечения принят и распространен в Японии, меньше – в США и Западной Европе. Вопрос о выборе лечения принимается медицинской комиссией. При раке прямой кишки обязательна МРТ. Вопрос об окончательном лечении больших ворсинчатых опухолей решался после гистологического исследования удаленного препарата. Все больные лечены по системе ОМС. Один из авторов доклада стажировался в Японии.

ПРЕНИЯ
А.М. Щербаков. Это демонстрация возможностей современных методик. Такой набор методов есть не везде. Показано, что эндоскопическое излечение рака возможно. Материал собран за 3 года. Желательно знать отдаленные результаты.
А.М. Беляев. Недавно прошла конференция онкологов в Санкт-Петербур¬ге. Представленные результаты не отличаются от японских. Для этих операций необходима ранняя диагностика. Ждем отдаленных результатов.
С.В. Васильев. Высокий уровень докладов зависит от развития эндоскопии. Особенно важны эти операции для пожилых и старых людей. Делать их надо при развернутой операционной. Мы оперируем в год около 700 больных с полипами толстой кишки. При прорастании в подслизистый слой надо оперировать более радикально. Шире надо пользоваться методом TEM - трансанальной эндомикрохирургии.
Л.Д. Роман. Метод во многих странах является стандартом. Нужна хорошая аппаратура и хорошая организация. Этим способом мы удалили опухоль пищевода длиной 7 см. Но и применение метода требует точных показаний.
О.Б. Ткаченко. Ворсинчатые опухоли рецидивируют в 4-5%. МРТ в сравнении с эндоУЗИ при оценке T характеризуется гипердиагностикой. При фрагментарном удалении опухоли, если в одном из препаратов обнаруживается рак, показано оперативное лечение.
М.П. Королев (председатель). Этой методике уже 17 лет. Отдаленные результаты уже есть в Японии. Но там ранний рак занимает 50%. Визуальная эндоскопия должна уйти в прошлое. Можно достигнуть увеличения в 570 раз. Только за неделю мы выявили и удалили эндоскопически две опухоли Абрикосова в пищеводе. Диагноз рака ставим при диаметре опухоли 2 мм. Диссекция опухоли менее опасна, чем резекция слизистой оболочки, при которой в краях может оказаться некроз. В Санкт-Петербурге в год производится 280 тысяч эндоскопий, но ранних раков желудка выявлено около 40. Этого мало. До клинических проявлений рака проходит 7-8 лет. В Японии в один день производится 28 резекций слизистой оболочки. Но эндоскопист должен вовремя остановиться. Еще одна задача – надо повышать профессионализм морфологов.
А.М. Беляев (председатель). В лечении рака желудочно-кишечного тракта надо что-то брать от хирургических технологий, что-то от эндоскопии, что-то от онкологии.