2397 заседание 12.09.2012г.

Председатель правления А.В. Кочетков, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель М.П. Королев

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. Н.А. Пострелов, Ю.В. Плотников, А.М. Муханна, А.В. Растегаев, С.А. Винничук, С.В. Кочанова, О.М. Жорина, В.М. Аврамова (ка¬федра госпитальной хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова). Постбульбарная парафатериальная язва двенадцатиперстной кишки, осложнённая пенетрацией в ретропанкреатическую часть общего желчного протока, дуоденохоледохеальным свищом и холангитом.

Больной П., 61 года, поступил в терапевтическую клинику 21.02.2011 г. с жалобами на похудение, общую слабость. Страдал язвенной болезнью в течение 35 лет, систематически лечился у гастроэнтерологов. При ФГДС обнаружена рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК); при КТ - кон¬¬кременты желчного пузыря, аэробилия; при дуоденографии - контрастирова¬ние вне- и внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря. 01.02.2011 г. выполнена операция: лапаротомия, холецистэктомия, холедохосто¬мия, резекция желудка по Б-II, устранение дуоденобилиарного свища. Особенности последнего этапа операции заключались в мобилизации ДПК по задней стенке до пенетрирующего язвенного рубца, на уровне которого кишка пересечена. Культя ДПК ушита и погружена кисетным швом, проведенным абораль¬нее первого узлового шва, расположенного под пенетратом и над большим дуоденальным сосочком (БДС). Послеоперационное течение тяжелое. 02.03.2011 г. произведена релапаротомия в связи с ферментативным перитонитом. Через 5 суток отмечен наружный панкреатический свищ, деструктивный парапанкреатит, левосторонний плеврит. Проводилось длительное лечение. 16.06.2011 г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии. В ноябре 2011 г. лечился по поводу пептической язвы анастомоза, достигнуто заживление. Отмечает значительное улучшение состоя¬ния по сравнению с январем-февра¬лем 2011 г.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Язвенная болезнь ДПК проявлялась болями, рвотой, кровотечениями. Операцию ранее предлагали, но по поводу камня желчного пузыря, а не язвы. При последнем обострении обнаружен свищ, что явилось показанием к операции. Ранее получал современную противоязвенную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы, антибиотики. Холангиографию на операционном столе не производили. БДС в культе ДПК был виден глазом. Резекция желудка на выключение при имеющемся свище могла привести к холангиту. Лечение октреотидом (1500 мкг в сутки) проводили в течение 92 дней.

ПРЕНИЯ
В.И. Кулагин. Опыт клиники А.А. Русанова говорит о том, что свищи при пенетрирующих язвах встречаются редко (около 5%). Чаще они обнаруживаются при экстренных операциях по поводу кровотечения или перфорации во время резекции желудка. В дне язвы обнаруживается БДС или подтекание желчи. Чаще всего свищ дренируется, редко его можно зашить. Здесь неясно, связана ли была аэробилия с язвой. Это мог быть добавочный проток поджелудочной железы. Хирургов, владеющих методиками закрытия трудной культи, становится все меньше и это печально.

Н.А. Пострелов. Применённый способ закрытия культи ДПК описан Л.Н. Са¬вичем в клинике, руководимой Л.В. Авдеем. Дело в том, что ниже язвы всегда есть 1 см здоровой кишки, который можно использовать для закрытия культи. М.П. Королев (председатель). Предложено много способов закрытия культи ДПК, один из которых здесь представлен. Обычного язвенного дефекта не было. Можно было сделать холангиографию, наружно-внутреннее дренирование и резекцию желудка. Но в язву может открываться панкреатический проток, который часто не виден. Его должен видеть эндоскопист. Дно язвы не обязательно выводить из просвета культи, если нет кровотечения.

2. А.В. Нохрин, Н.А. Карасёва, М.А. Гипарович, Р.Я. Гунят, А.В. Чеботарь (Городской клинический онкологический диспансер, кафедра онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова). Тактика пластического закрытия дефекта грудной стенки после удаления хондросаркомы грудины.

Больному М., 50 лет, 11.08.2011 г. выполнена операция: резекция грудины и передних отрезков 12 ребер, межреберных мышц с коррекцией костного каркаса титановыми пластинами и пластикой обширного дефекта мягких тканей перемещенными лоскутами больших грудных мышц и синтетической сеткой фирмы Gortex. Послеоперационный период осложнился некрозом перемещенных кожных лоскутов и нагноением операционной раны с отторжением синтетического трансплантата и титановых пластин. После проведенного лечения сформировался обширный дефект раны передней грудной стенки с оголенными ребрами и титановыми пластинами. 26.09.2011 г. выполнена плановая операция – удаление титановых пластин, остатков синтетической сетки и пластика обширного дефекта передней грудной стенки широчайшей мышцей спины слева на сосудистой ножке. Швы сняты на 11 сутки после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Травмы этой области не было. Больной работает на своей даче. Повторные операции в литературе единичны. Отдалённые результаты неблагоприятны, поэтому повторная операция не планируется. Одной сетки, как правило, недостаточно: нужна длительная ИВЛ, трахеостомия. Сетка из пермакола, возможно, была бы благоприятнее. М.П. Королев (председатель). Блестящий результат закрытия огромного костного дефекта грудной клетки. Сочетание высокой квалификации хирурга и использование современных материалов помогло излечению больного.

ДОКЛАД
Н.Ю. Коханенко, М.Ю. Кабанов, Э.Л. Латария, А.Л. Луговой, С.А. Данилов, Н.К. Беседина (кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии). Современный подход к лечению холецистохоледохолитиаза.
На основании анализа результатов лечения 273 пациентов с холецистохоледохолитиазом определены показания к выбору характера хирургического вмешательства. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ) и лапароскопическая холецистэктомия (двухэтапное лечение) являются оптимальным методом при лечении холецистохоледохолитиаза. Эндоскопическую ПСТ необходимо производить до лапароскопической холецистэктомии для планирования дальнейшей тактики хирургического лечения в случаях её неэффективности. Лапароскопическая холедохолитотомия может применяться у соматически неотягощенных больных (ASA < 3) при неэффективности двухэтапного лечения (конкременты размером более 1 см в общем желчном протоке, особенно в сочетании с перипапиллярными дивертикулами ДПК и S-образной деформацией терминального отдела холедоха). Мини-лапаротомию следует рекомендовать при неэффективности двухэтапного лечения, а также при ограниченных возможностях одноэтапного лапароскопического метода: неприемлемости напряженного карбоксиперитонеума у тяжелых, соматически отягощенных, больных (ASA > 3), при продленной стриктуре терминального отдела холедоха, требующей формирования билиодигестивного анастомоза, синдроме Мириззи, билиодигестивных свищах. Возможность комплексного применения вышеперечисленных малоинвазивных методов позволяет в большинстве случаев избежать конверсии на широкую лапаротомию, следовательно, улучшить результаты лечения, уменьшить частоту хирургических (с 21,4% до 12,8%) и общесома-тических осложнений (11,4% до 4,4%), сократить длительность послеоперационного периода (с 17,2±6,0 до 8,8±5,6 дней), избежать летальных исходов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Осложнений ПСТ не наблюдали, отдалённых результатов не изучали. Парафатериальные дивертикулы и холедохолитиаз имели место у 5 больных. У троих ПСТ удалась, у 2 - нет. Анастомозов не создавали. Вопрос оптимального выбора метода диагностики, что лучше - РХПГ или МРТ - до конца не разрешён. Эндосонография в клинике используется, но результат зависит от квалификации специалиста. Учитывая возможность транзиторного холедохолитиаза, специальные исследования проводим за один день до операции или утром, в день операции. Контрольную холангиографию не делаем. При неудаче ПСТ чаще делаем лапаротомию.

ПРЕНИЯ
А.И. Кяккинен. Применяем все доступы. Мини-доступ чаще используется у людей с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, пожилого и старческого возраста. Нужно приветствовать владение всеми тремя доступами и разрабатывать показания к каждому из них. В.А. Кащенко. Возможности предоперационной диагностики расширяются и можно получить почти всю требуемую информацию. Особое значение имеет эндоУЗИ. Сейчас санация гепатикохоледоха - прерогатива эндоскопистов.

М.П. Королев (председатель). Парафатериальные дивертикулы имеются у 6% людей. В нашей клинике они не являются противопоказанием к ПСТ. Последнюю применяем около 30 лет, к ней нужно разрабатывать показания. ЭндоУЗИ требует: 1) знания анатомии; 2) понятия результатов продольного и поперечного датчиков; 3) 3D-представления. Необходимо использовать все возможности, представляемые нам современной аппаратурой. ПСТ может осложняться панкреатитом. Но сейчас при хирургическом лечении желчнокаменной болезни летальность не превышает 1,2-1,4%.