2392 заседание 11.04.2012г.

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель М.П. Королев.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. К.В. Павелец, М.В. Мельников, М.В. Антипова, М.Ю. Лобанов, М.А. Протченков, А.В. Светликов, П.А. Галкин, А.В. Карев, К.В. Медведев, В.И. Ломакин, С.В. Петрик (кафедры факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова, Городская Мариинская больница). Вариант хирургического лечения рака пищевода у пациента старческого возраста, отягощенного аневризмой брюшного отдела аорты.
Больной Л., 80 лет, поступил в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы в экстренном порядке 13.10.2009 г. с жалобами на затруднение прохождения жидкой пищи, боли за грудиной, потерю массы тела до 25 кг. Явления дисфагии нарастали на протяжении 3 недель. При эндоскопическом и рентгенологическом исследовании диагностирован рак нижней трети грудного отдела пищевода. При УЗИ брюшной полости выявлена инфраренальная аневризма аорты размерами 8 х 7 см. 21.10.2009 г. выполнена резекция пищевода с эзофагогастропластикой. Гистологическое исследование: высокодиф¬фе¬рен¬ци¬рован¬ная аденокарцинома с поражением паракардиальных лимфоузлов. Послеоперационное течение без особенностей. Выписан в удовлетворительном состоянии на 21 сутки с рекомендациями продолжить лечение в сосудистом центре ЦМСЧ № 122, куда поступил в мае 2010 г. При МСКТ-ангиографии выявлена аневризма абдоминальной аорты. Расстояние от почечных артерий до шейки аневризмы 18 мм, диаметр шейки 24 мм. Максимальный поперечный размер 68 х 54 мм, протяженность до бифуркации 80 мм. Общая длина 120 мм. 06.05.2010 г. выполнено эндопротезирование аневризмы с обеих сторон четырехкомпонентным протезом ANACONDA (Vascutek). Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2 года пациент обследован, данных за рецидив заболевания не получено, эндопротез функционирует удовлетворительно.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больной выполняет работу на даче. Беспокоит необходимость дробного питания. Масс тела больного с 72 кг снизилась до 40 кг, сейчас 68-69 кг. Последовательность операций была запланирована. От одномоментной операции было решено отказаться. Длительность операций 4 часа 35 минут и 1,5 часа.

ПРЕНИЯ
В.М. Седов. Такое сочетание заболеваний у больных пожилого и старческого возраста не является редким. Предпочтительнее сначала оперировать по поводу аневризмы. Мы выполняли подобные операции при раке желудка, называя их гибридными или сочетанными.
Д.А. Гранов. Показан блестящий результат лечения двух тяжелых заболеваний. Возможно предварительное эндопротезирование пищевода для обеспечения энтерального питания.
А.М. Игнашов. У всех больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями кровеносных сосудов, внезапно появившимися паховыми грыжами, необходим онкопоиск. Обязателен учет риска прогрессирования опухоли и разрыва аневризмы. Промежуток между операциями может быть 5-7 дней, но операции на органах брюшной полости могут осложниться несостоятельностью швов, тогда лечение аневризмы не показано. Аневризма не была в предразрывном состоянии, поэтому выбор последовательности операций нужно считать правильным.
М.П. Королев (председатель). Несмотря на возраст больного (80 лет), операции проведены. Использованы новые технологии, которые облегчили задачу.

2. С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, Д.М. Яковлева, Ю.В. Аникин, А.В. Лапицкий (Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, кафедра военно-морской и госпитальной хирургии Военно-ме-ди¬цин¬с¬кой академии имени С.М. Кирова). Преемственность лечения пациента с множест¬венными послеоперационными осложнениями в многопрофильном стационаре.
Пациентка Ч., 30 лет, переведена из многопрофильного стационара Санкт-Петербурга в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 06.05.2008 г. Ранее больная была оперирована по поводу механической желтухи в объеме лапаротомии, холецистэктомии, холедохолитотомии, трансдуоденальной папилосфинктерото-мии, холедохостомии. Послеоперационное течение заболевания осложнилось деструктивным панкреатитом, парапанкреатитом. Далее пациентка перенесла 9 релапаротомий. Больная переведена в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с диагно-зом: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, субтотальный панкреонекроз, стриктура супра-, ретродуоденального и панкреатического отделов общего желчного протока, механическая желтуха, разлитой ферментативный перитонит, гнойно-некротические целлюлиты забрюшинного клетчаточного пространства, корня брыжейки ободочной кишки и тонкой кишки, неполный несформировавшийся дуоденальный свищ, подострый сепсис. При поступлении состояние расценено как тяжелое стабильное. В течение суток был однократный подъем температуры тела до 38?С, имели место частые рвоты желудочным содержимым с примесью вводимого в энтеростому питания, обильное отделяемое по дуоденальному свищу желчи и панкреатического сока, по дренажу Кера - до 300 мл желчи в сутки. В правом подреберье имелась глубокая рана с вялыми грануляциями, в которую открывались 2 свища - двенадцатиперстной и толстой кишок. 14.05.2008 г. у больной произошла эвентрация тонкой кишки в послеоперационную лапаротомную рану. По экстренным показаниям эвентрация устранена с формированием лапаростомы. Послеоперационное течение осложнилось образованием высокого тонкокишечного свища. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, тяжесть состояния обусловливалась сепсисом с явлениями полиорганной недостаточности. 10.06.2008 г. выполнена резекция тонкой кишки с зоной свища, создание гастроэнтероанастомоза на изолированной по Ру петле тощей кишки. Лапаростомная рана укрыта перемещенным кожным лоскутом на ножке. В послеоперационном периоде отмечен некроз лоскута в верхней трети лапаротомной раны. 20.06.2008 г. выполнена аутодермопластика расщепленным трансплантатом. Послеоперационное течение заболевания осложнилось развитием реци-дивных желудочно-кишечных кровотечений из острых язв желудка. После коррекции консервативной терапии течение заболевания гладкое. Койко-день составил 92 дня. 21.09.2009 г. больная в плановом порядке поступила в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе для решения вопроса об устранении свища печеночного изгиба ободочной кишки. При обследовании у пациентки выявлена стриктура верхней трети трахеи после длительного стояния интубационной трубки. В связи с этим от оперативного вмешательства принято решение воздержаться. Больная отправлена в ГБ № 2, где пациентке выполнена резекция верхней трети трахеи. 04.04.2011 г. в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в плановом порядке пациентке выполнено устранение калового свища. Больная выписана на 8 сутки.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больная ест все, кроме жареного. Работает бухгалтером. Вес набрала. Длительность лечения 3,5 года. Всего перенесла 25 операций. Ошибки ведения: лапаротомный доступ, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, можно было выполнить РХПГ. Использовались ксенотрансплантат из свиной, потом донорская кожа. Дуоденальный свищ открылся в результате панкреонекроза. Выздоровление обусловлено участием многих специалистов. Интерлейкин применялся. Парентеральное и энтеральное питание осуществлялось под контролем нутрициологов.

ПРЕНИЯ.
М.Ю. Кабанов. Нарушена последовательность рекомендуемых мероприятий (КТ, РХПГ, ранняя операция).
М.П. Королев (председатель). Больная перенесла 25 операций в условиях Санкт-Петербурга. Несмотря на многие осложнения, больная поправилась. Были привлечены все необходимые специалисты. Осложнения бывают у всех хирургов, но если бы те же специалисты были привлечены на ранних этапах лечения, то этого бы не произошло.

ДОКЛАД
В.А. Кащенко, Е.А. Сишкова, Д.В. Распереза, Е.Г. Солоницын, С.М. Лобач, Т.В. Тинякова, В.Н. Горбачев, В.В. Тоидзе (Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова, кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования). Видеокапсульная эндоскопия в многопрофильной хирургической клинике.
Видеокапсульная эндоскопия в Клинической больнице № 122 имени Л.Г. Соколова применяется с 2007 г. За прошедший период выполнено 105 исследований. Наиболее частым показанием для выполнения данной диагностической процедуры являются «скрытые» желудочно-кишечные кровотечения, источником которых являются различные заболевания тонкой кишки. У пациентов с отрицательными результатами гастроскопии и колоноскопии видеокапсульная эндоскопия была выполнена при подозрении на тонкокишечное кровотечение 55 раз. Источниками кровотечения были: ангиодисплазии тонкой кишки, неоплазии (рак, GIST, меланома), болезнь Крона, язвы тонкой кишки, и др. Кроме этого, при капсульной эндоскопии были выявлены изменения слизистой оболочки, характерные для болезни Крона, целиакии, и др. Однако, изолированное использование видеокапсульной эндоскопии ограничивает возможности морфологического подтверждения диагноза, управления капсулой с целью более детальной оценки патологического очага, использования её в лечебных целях. В этой связи целесообразно сочетать её с другими эндоскопическими методами, такими как баллонная энтероскопия. В докладе обсуждаются роль и место видеокапсульной эндоскопии в диагностических программах у пациентов многопрофильной хирургической клиники.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Стоимость исследования – 33 тысячи рублей. При виртуальной колоноскопии образования менее 0,5 см не видны.

ПРЕНИЯ
М.П. Королев (председатель). Видеокапсульная эндоскопия в Санкт-Петербурге применяется в 5 лечебных учреждениях. Тонкая кишка сложна для исследований. Здесь и помогает капсульная эндоскопия. Сейчас есть капсулы с большим количеством функций. Трудность также заключается в том, что экономическая составляющая лечения не успевает за технологическ