2390 заседание 14.03.2012г.

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель М.П. Королев.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. П.Н. Зубарев, А.В. Кочетков, В.Л. Белевич, С.М. Рыбаков (кафедра общей хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова). Хирургическое лечение больного с протяженной послеожоговой стриктурой пищевода.
Больной Ш., 52 лет, в апреле 2010 г. по неосторожности получил химический ожог пищевода щелочью. В течение месяца находился в областной больнице г. Пскова, где выполнено 8 дилатаций пищевода с эффектом реканализации до 12 мм. При эндоскопическом исследовании пищевода через 1 месяц выявлено, что диаметр пищевода практически соответствует его состоянию до баллонной дилатации. В июне 2010 г. переведен для дальнейшего лечения в клинику общей хирургии Военно-медицинской академии. После проведенного комплексного обследования выявлена протяженная послеожоговая стриктура пищевода. С целью реканализации стриктуры пищевода выполнено 6 курсов бужирования по проводнику. В ноябре 2010 г. повторная госпитализация в клинику общей хирургии с жалобами на дисфагию, боли за грудиной, потерю веса от момента заболевания на 17 кг. Учитывая развитие дисфагии III-IV степени на фоне протяженной послеожоговой стриктуры пищевода и неэффективность эндоскопических методов лечения, 20.10.2010 г. выполнено оперативное вмешательство - лапаротомия, субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом, спленэктомия, подвесная еюностомия по Витцелю. Пациент был выписан без признаков дисфагии на 14 сутки после операции. В октябре 2011 г. проведено контрольное обследование, пациент чувствует себя хорошо, функциональный результат хороший.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. В настоящее время масса тела 70 кг. После ожога похудел на 20 кг, сейчас поправился на 11 кг. Протяженность стриктуры пищевода 9 см. Эзофагогастроанастомоз ручной, конец - в конец. Спленэктомия произведена во время мобилизации желудка. Сократительная функция пищевода исследована зондовыми датчиками гастрографа Курского завода. Из 128 больных со стриктурами пищевода оперативное лечение проведено у 4. Илеостому формируем всегда для раннего энтерального питания.

ПРЕНИЯ
Б.И. Мирошников. Тема давно не обсуждалась в обществе. Но это типичное наблюдение. Прием 150 мл щелочи вызвал ожог пищевода. Основное лечение - бужирование. Л.Е. Федотов защитил докторскую диссертацию, в которой описано лечение 300 больных без единой операции. Неэффективность бужирования нельзя объявлять раньше года от начала ее проведения. Воспалительный процесс длится несколько лет. Критерий неэффективности – рубцовое перерождение медиастинальной клетчатки. Здесь мышечный слой сохранен. Клетчатка была свободна. Орган для пластики выбран правильно - желудок. Но больной потерял пищевод от ожога, а селезенку от хирурга.
Е.В. Левченко. Нужно согласиться с тем, что еюностома позволяет буквально на следующий день начать энтеральное питание. Устраняется она легко. В Японии эти операции тоже заканчивают еюностомой.
А.В. Кочетков. Основной метод лечения – бужирование, которое должно проводиться в течение нескольких лет. Произошло сужение анастомоза – это следствие ишемии.
С.Я. Ивануса. Нельзя сказать, что больной потерял желудок. Специальные исследования показали, что желудок сохранил свои моторные, секреторные, всасывательные функции.
П.Н.Зубарев. Получен хороший функциональный результат. Больной потерял 20 кг, почти восстановил массу тела, он прапорщик, продолжает служить.
В.И. Ковальчук. Продолжается развитие школы хирургии пищевода В.И. Попова - П.Н. Зубарева. Больной жив, защищает Родину.
М.П. Королев (председатель). Химические ожоги пищевода - российская особенность. В Японии их частота на порядок меньше. Нужно шире внедрять профилактическое бужирование, начинать его рано. Сейчас мы имеем эндоУЗИ со специальными зондами. Рецидив стриктуры зависит от глубины поражения. Ожоговая болезнь пищевода протекает около 2 лет, поэтому нужно считать, что время для выбора операции выбрано правильно.

2. С.Ф. Багненко, Д.И. Василевский, В.И. Кулагин, А.С. Прядко, Г.В. Михальченко, А.В. Луфт, А.В. Филин, С.Л. Воробьев, Д.С. Силантьев (Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, Ленинградс¬кая областная клиническая больница, Городская Елизаветинская больница). Комбинированное хирургическое лечение кишечной метаплазии слизистой обо¬лочки пищевода.
Больной Ч., 35 лет, поступил в хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы в апреле 2009 г. с жалобами на постоянную изжогу, боли за грудиной, возникавшие после приема пищи, после физической нагрузки, в горизонтальном положении тела. Указанные симптомы отмечались в течение пяти лет. Периодически пациент проходил курсы терапии ГЭРБ без стойкого клинического эффекта. В течение последнего года до обращения в хирургическую клинику был вынужден постоянно принимать антисекретики и антацидные препараты в максимальных дозировках, соблюдать строгие ограничения режима питания и образа жизни. При обследовании пациента диагностирована аксиальная кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная ГЭРБ, эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта. Резистентность проявлений заболевания к медикаментозной терапии, развитие цилиндроклеточной (кишечной) метаплазии слизистой оболочки пищевода явились показанием к хирургической коррекции желудочно-пищеводного за-броса. Первым этапом лечения 28.04.2009 г. пациенту выполнена эндоско¬пи-чес¬кая аргоно-плазменная абляция метаплазированного эпителия пищевода, вторым – 29.04.2009 г. – лапароскопическое устранение хиатальной грыжи с ре¬кон¬струк¬цией по методике Nissen на 360°. При обследовании больного через 2,5 года после проведенного лечения жалоб, клинических симптомов, инструментальных проявлений гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений не выявлено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. В течение 2 лет больной ежедневно принимал париет. Язв не обнаруживали. Прием алкоголя, в частности, пива, не отрицает. Вес 105 кг. В настоящее время антисекреторных препаратов не принимает. Изжога прошла. У больного была скользящая хиатальная грыжа. Операция сделана на следующий день после аргоно-плазменной коагуляции слизистой оболочки пищевода и кардии. Пищевод укорочен, но манжетка располагается ниже диафрагмы.

ПРЕНИЯ
А.В. Кочетков. Результат хороший. На следующие сутки после коагуляции оперировать было рискованно - возможны недостаточная область коагуляции, кровотечение, перфорация. Операцию можно было выполнить через 3-4 недели.
М.П. Королев (председатель). Н.Р. Барретт в 1947 году описал короткий пищевод, фиксированную скользящую грыжу диафрагмы, цилиндроклеточную метаплазию слизистой оболочки пищевода. Осложнениями заболевания являются малигнизация, кровотечение. Изъязвление может сопровождаться стриктурой, иногда повторной. Метаплазия эпителия в данном наблюдении устранена аргоно-плазменной коагуляцией. При коротком пищеводе антирефлюксная операция может не помочь. Надо делать кардиопластику торакальным доступом.

ДОКЛАД
С.Ф. Багненко, Д.И. Василевский, В.И. Кулагин, А.С. Прядко, Г.В. Ми-хальченко, А.В. Луфт, А.В. Филин, С.Л. Воробьев, Д.С. Силантьев (Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, Ленин-градская областная клиническая больница, Городская Елизаветинская больница). Антирефлюксная хирургия в лечении пищевода Барретта: задачи и возможности. Цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Барретта) является причиной наиболее тяжелого желудочно-пищевод¬но¬го заброса. Клиническое значение данного феномена определяется его ролью в развитии эзофагеальной аденокарциномы. Стремительный рост заболеваемости железистым раком пищевода в течение последних десятилетий в странах Европы и Северной Америки определяет повышенный интерес к вопросам верификации и лечения цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки органа. В докладе отмечены исторические аспекты развития представлений о проблеме, приведены статистические данные о распространенности заболевания в мире. Отражены современные взгляды на критерии диагностики данного состояния, указаны существующие подходы к коррекции желудочно-пищеводного заброса при пищеводе Барретта. С патогенетических позиций обоснованы задачи анти-рефлюксных хирургических процедур. Представлен анализ пятилетнего опыта оперативного лечения цилиндроклеточной метаплазии эзофагеального эпителия у 78 пациентов с хиатальными грыжами. На основании полученных результатов доказана эффективность хирургической концепции лечения пищевода Барретта.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
У большинства больных была скользящая аксиальная грыжа. Гигантских параэзофагеальных грыж не было. Диагноз ставился на основе эндоскопии, гистологического исследования. В США проведено 25 000 гастроскопий, пищевод Барретта выявлен у 270 человек. В основе рефлюкса лежит укорочение пищеводного сфинктера. Этих больных в основном лечат гастроэнтерологи. Срок 5 лет достаточен для выводов.

ПРЕНИЯ
Е.В. Левченко. Согласно VII редакции классификации TNM, рак желудка, располагающийся в пределах 5 см от эзофагогастрального перехода, относится к раку пищевода. Поэтому сведения о малигнизации нужно искать в работах о раке желудка и раке пищевода. Рекомендованная тактика лечения оправдана.
А.В. Кочетков. Это заболевание молодых людей. У них гастроэнтерологи годами проводят антисекреторную терапию, но процесс прогрессирует. Медикаментозная терапия оказывается неэффективной.
А.В. Филин. Для диагностики данного заболевания должна быть специ-альная аппаратура: ZOOM, MBI, окраска. Хирурги скептически относятся к длительному приему антисекреторных препаратов, что и приводит к малигнизации. Должно быть общее мнение эндоскописта, гастроэнтеролога, хирурга. Обязательны методы устранения рефлюкса: по Ниссену, Дору, Тупе и другим.
О.Н. Эргашев. Кишечная метаплазия не зависит от грыжи. В некоторых странах рак пищевода встречается значительно чаще, чем в других. Это страны Прикаспия: Иран, Казахстан, Калмыкия, Туркмения. Диагноз пищевода Барретта должен быть морфологическим.
В.И. Кулагин. В Санкт-Петербурге М.П.Гвоздев первый еще в 1973 году написал докторскую диссертацию о грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Проблема изучалась в клиниках А.Г. Земляного, А.И. Горбашко. Сейчас проблема вновь изучается лапароскопическими хирургами. Все аденокарциномы пищевода, возможно, исходят из пищевода Барретта, хотя раньше их связывали с ГПОД. Кишечная метаплазия требует антирефлюксной операции. Выбор методики (Дор, Тупе, Ниссен) обсуждается.
М.П. Королев (председатель). В 2011 году исполняется 50 лет волокон-ной эндоскопии. 20 лет тому назад в обществе заслушан мой доклад об этом заболевании. Есть три элемента пищевода Барретта: врожденный короткий пищевод, кишечная метаплазия эпителия пищевода, ГПОД. Заболевание начинается в детском возрасте. Рефлюкс зависит от уровня секреции и дренирующей функции желудка. Среди методов лечения на 1 месте находится радиочастотная абляция кишечного эпителия. В докладе основное место уделено лечению ГПОД, что не является главным. Короткий пищевод требует своего подхода. Биопсия должна быть прицельной.