2389 заседание 22.02.2012г.

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель М.П. Королев.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьев, К.В. Семенцов, А.Б. Лычев, М.В. Васильченко (кафедра военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова). Хирургическое лечение гигантской непаразитарной кисты печени. Пациентка Ч., 40 лет, житель Санкт-Петербурга, поступила в клинику военно-морской и госпитальной хирургии в экстренном порядке 02.05.2011 г. с диагнозом направления «Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа». При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе, увеличение живота в объеме, выпячивание передней брюшной стенки. Обращала на себя внимание избыточная масса тела и значительное увеличение живота в объеме (рост 164 см, масса тела 142 кг, ИМТ 52,8). При пальпации определялось гигантское образование брюшной полости, послеоперационная вентральная грыжа без признаков ущемления. Уровень лейкоцитов крови составлял 16,4 х 109/л. При УЗИ выявлено жидкостное образование брюшной полости 30,0 х 35,0 см, детально верифицировать источник образования не удалось. По данным СКТ данное образование верифицировано как гигантская киста печени. Лабораторные исследо¬вания показали, что уровень АФП крови в пределах нормальных показателей, ИФА крови на антитела к эхинококку не выявлены. 09.05.2011 г. под наркозом выполнена лапаротомия. В брюшной полости выявлена гигантская киста, исходящая из 3, 4, 6 сегментов печени, размером 35,0 х 33,0 х 30,0 см. Желчный пузырь был значительно увеличен в размерах до 16,0 х 7,0 см, в просвете содержал конкременты и был распластан по стенке кисты. После вскрытия кисты эвакуировано до 18 литров темной мутной жидкости без запаха. Оболочка кисты была представлена атрофированной истонченной глиссоновой капсулой и тканью печени. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 11 сутки. Через 10 дней после операции масса тела пациентки составила 121 кг, ИМТ 44,9. Пациентка осмотрена через 4 месяца после операции, жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное. При контрольном УЗИ органов брюшной полости патологических образований печени не выявлено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Жалоб при поступлении почти не было. Вы-полнено иссечение кисты с тканью печени, холецистэктомия. Киста истинная.

ПРЕНИЯ
Е.В.Левченко. Большие размеры кисты не исключали связи кисты с желчными протоками. Возможно, что так и было: желчный свищ был иссечен и прошит.
М.П. Королев (председатель). Больная жила до развития кисты огромных размеров. Гигантские кисты чаще исходят из яичников, забрюшинного пространства. Кисты печени таких размеров представляют крайнюю редкость.

2. С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, В.М. Луфт, Д.М. Яковлева, И.С. Ефимова (Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, кафедра военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова).
Современные возможности лечения осложненных форм метастатического рака печени.
Пациентка Т., 35 лет, поступила в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 23.06.2009 г. с диагнозом «Кишечное кровотечение». В анамнезе у больной хронический вирусный гепатит С, в 2001 г. выполнена тотальная колэктомия по поводу аденокарциномы слепой кишки на фоне диффузного семейного полипоза толстой кишки. Во время первого оперативного вмешательства диагностирован метастаз в правую долю печени. Размер в выписных документах не указан. В адъювантном режиме получила шесть курсов системной химиотерапии FOLFOX. С осени 2008 г. беспокоили периодически возникающие боли и пальпируемое образование в правом подреберье с тенденцией к увеличению. При ФКС обнаружены полипы верхнеампулярного отдела прямой кишки без признаков кровотечения. ФГДС - хронический атрофический гастрит. УЗИ органов брюшной полости: кистоподобное образование правой доли печени 25 см в диа¬метре. МСКТ органов брюшной полости - «жидкостное новообразование пра¬вой доли печени с кальцинированными стенками, с осумкованной жидкостью у правого края печени. Последнее выполняет всю ее правую долю». Анализы крови при поступлении: Нb 119 г/л; Еr 4,33 х 10??/л. Больная истощена, вечерняя температура тела повышается до 39?С. Прокальцитонин в сыворотке крови 0,71 нг/мл. Транскутанное дренирование под ультразвуковой навигацией неэффективно. 06.07.2009 г. больная оперирована. Из зоны распада новообра-зования эвакуирован 1 л гнойного содержимого, выполнено дренирование полости абсцесса, стенка его взята для гистологического исследования (метастаз низкодифференцированной аденокарциномы ободочной кишки). Новообразование занимает IV, V, VI, VII, VIII сегменты печени. Оставшиеся не вовлеченными в процесс 1, 2, 3 сегменты увеличены, составляют около 30%. Однако резекция печени невыполнима в связи с нестабильной интраоперационной гемодинамикой. Послеоперационный диагноз: рак слепой кишки Т3N0М1, состояние после тотальной колэктомии от 2001 г., метастаз в правую долю печени, осложненный распадом. В послеоперационном периоде из полости абсцесса выделялось до 200 мл сукровичного отделяемого, отмечалась гипертермия до 39?С,гектического характера, прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность. Больная получала инфузионно-дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, энтеральное и парентеральное питание. На 10 сутки послеоперационного периода выполнена контрольная МСКТ: полость деструкции в правой доле печени 48 х 132 х 97 см, поддиафрагмальный абсцесс справа 43 х 82 х 96 см, малый гидроторакс справа. В связи с неудовлетворительным оттоком по дренажу из полости абсцесса на 11 сутки под контролем УЗ-навигации установлен дополнительный дренаж в полость абсцесса. Посев отделяемого: Acenetobacter baumannii 106, S. aureus 106, Enterococcus spp. 105. К 21 суткам послеоперационного периода температура тела субфебрильная, состояние пациентки стабилизировалось. После предоперационной подготовки в условиях ОХР 13.08.2009 г. больной выполнена расширенная правосторонняя геми-гепатэктомия. Послеоперационное течение заболевания осложнилось правосторонним экссудативным плевритом, производились неоднократные пункции правой плевральной полости с эвакуацией гидроторакса. Выписана на 20 сутки в удовлетворительном состоянии. От предложенной на тот момент схемы хи-миотерапии больная воздержалась. При контрольном исследовании 10.06.2011 г. по данным СКТ выявлено 2 опухолевых узла во II и III сегментах оставшейся левой доли печени. 11.07.2011 г. произведено оперативное лечение. Интраоперационно выявлены опухолевые узлы в левой доле печени, опухоль в области сформированного ранее илеосигмоанастомоза. Выполнена атипичная резекция II и III сегментов печени, резекция илеосигмоанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 13 сутки после операции. Больная находится под наблюдением до настоящего момента. По данным проведенного обследования данных за прогрессирование заболевания не выявлено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Гепатит С у больной с 2008 года. К онкологам для наблюдения не обращалась. Вопрос о трансплантации печени не ставился. Полипэктомия не выполнялась. Гистологическое строение обеих опухолей идентично. Раково-эмбриональный антиген не исследовался.

ПРЕНИЯ
Е.В.Левченко. Обе больные в течение длительного времени не наблюдались врачами между операциями. Это могло дать возможность избежать развития таких огромных образований и обширных операций. Метастазы колоректального рака в печени и легких должны удаляться (сначала из легких, затем из печени).
М.П. Королев (председатель). Больная живет 11 лет. Такие больные должны наблюдаться систематически. Трудно сказать, были это метастазы или возникла другая опухоль, так как у больной были полипы кишечника. После 10 лет течения возможность малигнизации возрастает. При исследованиях должны применяться Zoom, MBI, прицельная биопсия, PET.

ДОКЛАД
М.Ю. Кабанов, Н.В. Рухляда, А.Д. Слобожанкин, А.П. Уточкин, В.Ф. Озеров, С.И. Смирнов, И.А. Соловьев, А.Н. Минченко, А.А. Алентьев, А.Н. Липин, А.В. Черныш, В.А. Логинов, Д.А. Суров, А.Е. Чикин (кафедра военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова). Кафедра военно-морской и госпитальной хирургии: от Б.В. Пунина (120 лет со дня рождения) до настоящего времени.
Для улучшения подготовки военно-морских врачей по хирургии в 1938 году была создана кафедра военно-морской хирургии на базе 1 Ленинградского медицинского института. Начальником кафедры был назначен бригврач, главный хирург 1 Военно-морского госпиталя профессор Борис Васильевич Пунин. Выдающийся военно-морской хирург, генерал-майор медицинской службы, профессор Б.В. Пунин родился 21 октября 1891 года в Петербурге, в семье служащего. В 1914 году окончил Военно-медицинскую академию. В 1924 году был назначен ординатором, а затем младшим преподавателем госпитальной хирургической клиники, возглавляемой профессором С.П. Федоровым. В 1929 году Борис Васильевич защитил докторскую диссертацию на тему «Ранение кровеносных сосудов и лечение аневризм». С 1938 по 1956 год Б.В. Пунин руководил кафедрой военно-морской хирургии, которая располагалась, как и в настоящее время, на базе 1 Военно-морского госпиталя. Круг научных интересов профессора Б.В. Пунина в области военно-морской и клинической хирургии был довольно широк. Он стал родоначальником стройной концепции оказания квалифицированной хирургической помощи на кораблях, в том числе в боевых условиях. Правильность этой концепции была подтверждена в годы Великой Отечественной войны и в послевоенный период, особенно в годы «холодной войны». Из-под пера профессора Б.В. Пунина вышли замечательные научные работы по повреждениям сосудов, лечению опухолей толстой кишки, перитонита и др. В дальнейшем начальники кафедры ВМГХ (А.А. Бочаров, Е.В. Смирнов, В.И. Пет¬ров, М.А. Лущицкий, И.Г. Перегудов, В.В. Румянцев, Н.В. Рухляда, А.М. Беляев, М.Ю. Кабанов) и их ученики развивали и активно развивают идеи концепции оказания квалифицированной хирургической помощи на кораблях ВМФ, высокотехнологичной медицинской помощи при онкологических забо-леваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, распространенных опухолях органов малого таза и забрюшинного пространства. Отмечая 120-летний юбилей выдающегося военно-морского хирурга, первого начальника кафедры военно-морской хирургии, сотрудники кафедры и все военно-морские хирурги гордятся своим учителем и в повседневной деятельности стараются воплощать в жизнь его творческое наследие.

ПРЕНИЯ
М.П. Королев (председатель). Поздравляем кафедру с юбилеем и Днем защитника отечества.