2383 заседание 23.11.2011г.

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель В.А. Кащенко.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян (кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Городская Мариинская больница). Эндопротезирование стриктуры анастомоза общего печеночного протока с применением комбинированных малоинвазивных технологий.
Больная Ш., 77 лет, была госпитализирована в 5 хирургическое отделение Городской Мариинской больницы 10.11.2010 г. в плановом порядке. При поступлении имела место клиническая картина холангита и механической желтухи. В апреле 2010 года больная перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита в одном из стационаров города. В ближайшем послеоперационном периоде, в связи с полным пересечением общего печеночного протока, выполнена релапаротомия, сформирован гепатикогепатикоанастомоз на каркасном дренаже. Через 3 месяца дренаж удален. С сентября 2010 года появились первые признаки холангита, периоди-ческие подъемы температуры тела до 39-40°С. В октябре 2010 года присоединилась желтушность кожных покровов. В ноябре 2010 года больная госпитализирована в 5 хирургическое отделение. Поэтапно больной выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия правого и левого долевых протоков. Попытка антеградно провести каркасный наружно-внутренний дренаж в просвет общего желчного протока оказалась неэффективной. Провести проводник для установки каркасного наружно-внутреннего дренажа удалось благодаря эндоскопически ретроградно проведенному манипулятору (диатермической петле), с помощью которого проводник низведен в просвет двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем по проводнику установлен каркасный наружно-внутренний дренаж, купированы явления холангита и механической желтухи. Больная в удовлетворительном состоянии выписана. По настоятельной просьбе больной 25.01.2011 г. выполнена смена каркасного дренажа на эндопротез.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. До первой операции больная страдала приступами болей в правом подреберье в течение 1 месяца. У больной было полное пересечение общего печеночного протока. Стент может находиться в протоке до 3-4 лет. Опыт установки стентов у авторов - около 30 больных. При острых полных пересечениях узкого протока сшивание концов протока не рекомендуем. Предпочтительнее формировать билиодигестивный анастомоз. ПРЕНИЯ
Н.А. Майстренко. С внедрением лапароскопических методик количество больных с повреждениями протоков увеличилось. При свежих повреждениях анастомоз создавать не рекомендуется. Здесь было клипирование, возможен термический ожог, проток был узким. Было бы предпочтительнее дренировать проток наружу, потом оперировать в плановом порядке. Малоинвазивное вмешательство полезно, но стент не является гарантией того, что в будущем не образуется новая стриктура.
М.П. Королев. Стриктуры могут образовываться и выше, и ниже стента. За этой больной нужно наблюдать с помощью УЗИ, МРТ. Нельзя допускать полного закрытия просвета.
В.А. Кащенко (председатель). Широкое применение лапароскопической холецистэктомии с применением термической энергии утяжеляет степень поражения. Нужно подчеркнуть мультидисциплинарность в лечении этих больных. Малоинвазивные вмешательства резко снижают травматичность хирургического лечения.

2. П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман (кафедра общей хирургии Военно-ме¬ди-цин¬с¬кой академии имени С.М. Кирова). Роль местного лечения гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы.
Больной Ш., 37 лет, поступил в клинику общей хирургии Военно-ме¬ди-цин¬ской академии с жалобами на боли, припухлость, покраснение стопы, по-вышение температуры тела до 38°С. Страдает сахарным диабетом II типа с абсолютной инсулиновой недостаточностью в течение 6 лет. При обследовании в клинике установлен диагноз "Сахарный диабет II типа, декомпенсированный, тяжелое течение. Синдром диабетической стопы - нейропатическая форма, остеоартропатия левой стопы (стопа Шарко). Флегмона тыльной и подошвенной поверхности левой стопы (III стадия по Wagner)". Выполнено ультразвуковое ангиосканирование артерий нижних конечностей.
Обнаружены начальные признаки атеросклероза сосудов нижних конечностей. Гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Чрескожное определение напряжения кислорода - 64 мм рт. ст. Выполнена МРТ стопы: стопа Шарко, осложненная флегмоной тыльной поверхности стопы, с затеком на подошвенную поверхность. Посев отделяемого из раны: St. aureus (MS), Enterobacteriaceae, B.fragilis. Пациенту под общей анестезией выполнено дренирование флегмоны с ультразвукой кавитацией раны с последующей трехкратной обработкой. Рана зажила вторичным натяжением. В настоящее время пациент чувствует себя удовлетворительно, работает, использует ортопедическую коррекцию стелькой. При контрольных осмотрах признаков рецидива гнойно-некротических осложнений на стопе нет.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больной на учете по поводу диабета с 2005 года, в 2009 году диагноз диабета I типа сменен на диагноз диабета II типа. Больной посещает подиатра. Кроме ультразвуковой кавитации, осуществлен перевод больного на инсулин, применялись нейротропные препараты, полиоксидоний. Система иммобилизации позволяла опираться на больную ногу. В клинике системой не пользовались, проводилась разгрузка – костыли, кресло-каталка. Сейчас больной пользуется ортопедической обувью и стельками. Ультразвуковая кавитация применяется в клинике с 2005 года, она позволила сократить средний койко-день и снизить процент ампутаций. При насыщении крови кислородом менее 40% выполняем ангиографию и решаем вопрос об ангиохирургической помощи. Отделение хирургической инфекции пользуется услугами травматологов, ортопедов, ангиохирургов.

ПРЕНИЯ
А.А. Протасов. Представлен блестящий результат. Количество таких больных увеличивается: в нашей клинике с 108 в 1998 году до 198 в 2008 году. Эти больные требуют длительного пребывания в стационаре, превышающего сро¬ки, рекомендуемые страховыми компаниями. Диабетическая стопа тре¬бует бо¬лее консервативного подхода, сформулированного еще С.М. Кур¬бан¬га¬лее¬вым. Полноценное исследование состояния костной системы, сосудов доступно не во всех отделениях гнойной хирургии. Чаще это нейропатическая или смешанная форма, но возможна и ишемическая, сосудистая. Современные исследования позволяют исключить сосудистый фактор, остеомиелит. Ультразвуковая кавитация требует специальной, дорогостоящей аппаратуры.
В.А.Кащенко (председатель). И здесь оправдывается система тим-бил-дин¬га – командного лечения больных. Этим определяется полученный результат.
ДОКЛАД
В.П. Горелов, С.И. Горелов, А.В. Артюшкин, И.Е. Мухина (Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова, кафедра урологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии). Брахитерапия рака предстательной железы.
Представлены результаты лечения 500 больных локализованным раком предстательной железы методом внутритканевой лучевой терапии. Данная методика в последние годы активно конкурирует с радикальной простатэктомией, т.к. при сопоставимой онкологической эффективности, обладает сравнительно меньшей частотой осложнений.
Особенностью операций, выполняемых в клинике, является использование компьютерной томографии для контроля имплантации источников излучения, что повышает эффективность процедуры по сравнению с традиционной УЗ-имплантацией. Освещена история вопроса, рассмотрены особенности диагностики рака предстательной железы. Отдельное место уделено комбинированию брахитерапии и различных хирургических методов лечения рака простаты: ТУР железы у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкцией, лапароскопическая внутритазовая лимфодиссекция у больных с высоким риском регионарного метастазирования.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Термин брахитерапия – от греческого слова "близко". Метод пока применяется широко при раке предстательной железы. Были попытки лечения рака молочной и поджелудочной железы, но большого распространения метод не получил. Радикальные операции после лучевой терапии не целесообразны. Установка зерен контролируется в течение 6 месяцев. Проктитов, кишечных свищей не наблюдали. При рецидивах применяли гормональную и лучевую терапию. Лечение проводится по квоте, стоимость которой около 500 тысяч рублей. Метод не является альтернативой хирургическому методу. Выбор метода лечения предоставляется больному с учетом возможных осложнений. Радикальная простатэктомия выполнена у 10-15 больных. При ней возможны снижение потенции, недержание мочи.

ПРЕНИЯ
С.И. Горелов. С 2007 года опыт брахитерапии - наибольший по России. Выбор метода лечения предоставляется больному. После брахитерапии потенция сохраняется у 80% больных, поэтому более желательна у молодых людей. Если рассчитываемая продолжительность жизни у пожилых и старых людей менее 10 лет, то оперативное лечение просто не показано.
С.Ю. Катлама. Преимущества метода на фоне выделяемых квот очевидны.
П.К. Яблонский. Доклад носит не научный, а информационный характер. Выводы следует основывать на стадии рака, анализе результатов.
В.А. Кащенко (председатель). Необходимы критерии ранней диагностики, подобные ПСА. В хирургии скрининг себя не оправдывает. Гемоккульт-тест до сих пор не входит в арсенал исследований. Здесь видно, как хорошо финансируется терапия. Цель доклада – представить новую технологию.