2377 заседание 22.06.2011г.

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

С.М.Лазарев, А.С.Иванов, Л.Л.Драч, Г.Г.Мурадов, С.Н.Пиргулов(СПбГМА имени И.И.Мечникова, кафедра хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии).

Чрескожное чреспеченочное формирование гепатикодуоденального соустья на неперфорированномдренаже как вариант лечения стриктуры гепатикохоледоха.

Больная М., 83 лет, поступила 04.01.2010 г. в тяжёлом состоянии с диагнозом «стриктура гепатикохоледоха I типа, наружный желчный свищ, холангит». 14.10.2009 г. была оперирована в одной из больниц города в неотложном порядке по поводу острого холецистита из мини-доступа. Объем операции – холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду. В послеоперационном периоде сформировался наружный желчный свищ, в связи с чем больная была повторно оперирована 27.10.2009. Во время релапаротомии констатировано повреждение гепатикохоледоха с диастазом 1 см. Выполнена гепатикопластика на Т-образном дренаже. При контрольной фистулографии в декабре 2009 года выявлена миграция бранши дренажа Кера из просвета гепатикохоледоха, рекомендована госпитализация в СПбГМА им. И.И. Мечникова для решения вопроса о возможности стентирования холедоха.При поступлении в клинику больная не могла самостоятельно передвигаться в связи с выраженной слабостью. Потери желчи по дренажу до 500 мл в сутки. Биохимических признаков холестаза на момент поступления у больной не было (билирубин 8 мкмоль/л), однако имелись выраженные белковые (уровень альбумина 20 г/л) и электролитные нарушения. В клиническом анализе крови – анемия (гемоглобин 90 г/л). С целью подготовки к последующим этапам лечения и формирования хирургического доступа к гепатикохоледоху было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование гепатикохоледоха. В ходе процедуры мягкий проводник проник через стенку гепатикохоледоха (выше места стриктуры) в двенадцатиперстную кишку. Операцию решено завершить оставлением чрескожного чреспеченоч-ного наружновнутреннего дренажа. Дренаж Кера удален. С целью предотвращения рефлюкса кишечного содержимого в холедох и холангита 25.01.2010 произведена смена перфорированного дренажа на неперфорированный. На¬блю¬да¬лась амбулаторно. Отмечала значительное улучшение самочувствия, уменьшение слабости. 16.02.2010, в связи с миграцией дренажа, произведено его низведение в двенадцатиперстную кишку. Через 9 месяцев (14.09.2010 г.) после установки дренажа и констатации факта отсутствия признаков желчной гипертензии по данным УЗИ брюшной полости и МРТ-холангиографии дренаж удален. Больная обследована через 14 месяцев после операции: жалоб не предъявляет, биохимических и клинических признаков нарушения оттока желчи нет.

Ответы на вопросы. При поступлении в клинику больная жаловалась на боли, похудение, анорексию. Ознобовне было, желтуха была невыраженной. РХПГ произвести было нельзя в связи с парафатериальным дивертикулом. Ограничений в диете сейчас нет, больная после операции потеряла в массе 10 кг, но сейчас опять набрала.

Прения.
Д.С.Степанов. Подобное наблюдение мы представляли 7 лет назад. Это результат слишком сильной тракции за гартмановский карман во время холецистэктомии.

М.П.Королев (председатель). Мы делаем чрескожную пункцию, снизу пользуемся проводником, по которому проводим стент. Последний всегда сокращается и может мигрировать, поэтому надо выбирать более длинный. Сейчас большинство хирургов отказывается от установки по Фелькеру и длительного стояний дренажей. Здесьанастомоз образовался спонтанно, но оказался достаточным. Если разовьется рестеноз, можно будет вмешаться позже. Отказываться от мини-доступа не надо. Надо учитывать показания и противопоказания.

ДОКЛАД-ДЕМОНСТРАЦИЯ

С.А.Матасов (Общественный научно-исследовательский центр „Contra Cancrum Coli”, г. Рига).

Профилактика несостоятельности швов толстой кишки: проблемы и перспективы.

При острой непроходимости толстой кишки послеоперационные осложнения угрожают каждому второму больному, умирает до трети больных. Самое опасное хирургическое осложнение - несостоятельность анастомоза - имеет место у 5-15% больных. Инфицирование, нагноение, заживление вторичным натяжением, разгерметизация – вот стадии этого осложнения. Шанс может дать декомпрессия толстой кишки.К средствам декомпрессии толстой кишки относят стомы и трубчатые дренажи. Однако, колостома обеспечивает декомпрессию на небольшом расстоянии от нее, а трубчатые дренажи опасны и малоэффективны в связи с травматизацией стенки толстой кишки в процессе пальпаторной интубации, быстрой закупоркой и трудностями реканализации, угрозой развития пролежней толстой кишки под воздействием упругих дренажей, вероятностью перегибов гибких дренажей.Средств, обеспечивающих дезинфекцию толстой кишки, нет. Сторонники интраоперационного лаважа утверждают, что санируют толстую кишку, однако не совсем ясно, как понимать этот термин в контексте асептики и антисептики.Альтернатива колостоме - одномоментная резекция, сопровождаемая лаважом толстой кишки. Однако системы типа "Retrowash" и "Coloclean" имеют ряд существенных недостатков. Комплекс «Кишечный интубатор с дренажом и ирригатором», в отличие от существующих систем, действует во время операции перед формированием анастомоза и защищает его после операции. Комплекс обеспечивает:

  • интраоперационную атравматичную интубацию толстой кишки за 1 мин.;
  • интраоперационный лаваж-дезинфекцию толстой кишки со скоростью до 8 л/мин.;
  • полное освобождение толстой кишки от дезинфицирующей жидкости;
  • послеоперационный лаваж-дезинфекцию толстой кишки;
  • послеоперационное вакуумирование толстой кишки;
  • послеоперационную проверку герметичности анастомоза.
В основу интубации положен эффект выворачивания пальцев хирургической перчатки. Однако для интубации всей толстой кишки одной силы недостаточно; интубатор действует по принципу «тяни-толкай». Источником силы тяги является тонкостенная трубка диаметром 19 мм, названная «инвагинатором». Выворачиваясь, она освобождает заключенный в ней дренаж. Инвагинатор под давлением 20 см вод. ст. подает жидкость в слепую кишку со скоростью 8 л/мин. Внутри дренажа находится ирригатор в виде уплощенного тонкостенного рукавчика с многочисленными проколами. Подключенный к давлению жидкости, ирригатор раздувается, выдавливает из дренажа содержимое, моет его, подает жидкость по всей длине толстой кишки со скоростью до 2 л/мин. После операции в толстую кишку поступает содержимое тонкой кишки. В этой связи необходима лаваж-дезинфекция. Ее, а также постоянное вакуумирование толстой кишки, обеспечивают ирригатор с дренажом.

Эффективность и безопасность комплекса изучена и оценена на моделях, в экспериментах на животных, стендовых и технических испытаниях. Исследования в клинике провела кафедра госпитальной хирургии 2 Московского мед¬ин¬¬ститута. На «Кишечный интубатор с дренажом и ирригатором» получены патенты Латвии, Европы (ЕПО), Евразии (ЕАПО), Китая, Украины, Австралии.

Ответы на вопросы. Оперированы в плановом порядке 36 больных в разное время, поэтому результаты неизвестны. Предлагаемые дренажи не вызывают травму кишки. Объем дезинфектанта – 30-40 л.

Прения.
В.М.Седов. Существуют прототипы этой системы (например, фирмы Hortex). Сама проблема профилактики несостоятельности швов анастомоза актуальна. Создание вакуума усиливает проникновение микробов в просвет кишки. Лаваж и сорбция вряд ли нужны в плановой хирургии.

С.А.Матасов. Метод новый, он защищен патентами многих стран. Аналогов нет. Давление 20-30 см вод. ст. минимально.

М.П.Королев (председатель). Проблема актуальна, особенно в экстренной хирургии, но результатов пока недостаточно. Требуется дополнительная экспериментальная разработка.

ДОКЛАД
О.Н.Зубань, А.Н.Муравьев, З.Р.Рашидов, А.Ф.Семченко, Р.М.Чотчаев(СПб НИИ фтизиопульмонологии).

Кишечная пластика мочеточников при протяженных поражениях туберкулезного и другого генеза.

При протяженных стриктурах мочеточника методом выбора является использование участка подвздошной кишки в качестве аутотрансплантата. Первое сообщение о подобной операции принадлежит Shoemaker E. (1909). Позже метаболические и функциональные результаты илеоуретеропластики изучены в эксперименте на собаках (Hinman F., Oppenheimer R., 1958; Martinez J. et al., 1965). Хотя история кишечной пластики мочеточника насчитывает более 100 лет, применение ее во фтизиоурологии ограничивается единичными сообщениями (Зубань О.Н. и соавт., 2009; Kamat N., Khandelwal P., 2006).

В период с 2005 по 2009 гг. илеоуретеропластике подвергнуто 17 больных с протяженными поражениями мочеточников различного генеза в возрасте от 35 до 69 лет. Протяженность аутотрансплантата составила 20-25 см у 10 (58,8%) пациентов. У 6 (35,3%) пациентов выполнено одномоментное замещение мочеточника и увеличение емкости мочевого пузыря кишечным сегментом длиной 35-45 см, у 1 (5,9%) - билатеральная илеоуретеро- и илеоцистопластика участком кишки 70 см. Число мужчин и женщин оказалось примерно одинаковым: 9 (52,9%) и 8 (47,1%) соответственно. У 2 (11,8%) больных определены двусторонние протяженные изменения мочеточников. В целом оперативное лечение выполнено на 19 почечно-мочеточниковых единицах (ПМЕ). В 13 (68,4%) ПМЕ поражения мочеточников имели специфический характер, в остальных 6 (31,6%) – неспецифический (болезнь Ормонда, мочекаменная болезнь, нейромышечная дисплазия мочеточников, ятрогенное повреждение). У 11 (64,7%) пациентов 11 (57,9%) ПМЕ подверглись наружному дренированию до выполнения основной операции. Остальные пациенты оперированы в один этап.

Ранние осложнения оперативного пособия, потребовавшие повторных вмешательств, зарегистрированы у 5 (26,3%) больных: у 3 (15,8%) развилась спаечная кишечная непроходимость, у 1 (5,3%) наступил некроз трансплантата, у 1 (5,3%) – несостоятельность кишечно-пузырного анастомоза. Отдаленные результаты лечения в сроки от 0,5 до 3 лет изучены у 9 (52,9%) больных в 10 (52,6%) ПМЕ. Неудовлетворительные исходы зарегистрированы у 2 (20,0%) пациентов. Нарушений в электролитном составе сыворотки крови не зарегистрировано у 16 (94,1%) человек. У них в качестве аутотрансплантата использован участок кишки протяженностью не более 40-45 см. У 1 (5,9%) пациентки с распространенным уротуберкулезом после тотального замещения обоих мочеточников и мочевого пузыря илеальным сегментом длиной 70 см имел место выраженный гиперхлоремический ацидоз, требовавший ощелачивающей терапии. Восстановить естественный пассаж мочи посредством илеоуретеропластики удалось у 18 (95,7%) больных, и лишь в 1 (5,3%) наблюдении пришлось оставить нефростомический дренаж пожизненно.

Таким образом, протяженные поражения мочеточников, при невозможности их восстановления тканями мочевого тракта, являются показанием для выполнения реконструктивно-восстановительных операций с использованием участка тонкой кишки. Выполнение данных операций позволяет избавить пациентов от пожизненного наружного дренирования почек в 95,7% случаев, тем самым существенно улучшая качество жизни. Метаболические нарушения после замещения мочевыводящих путей сегментом подвздошной кишки зависят от длины аутотрансплантата (площади поверхности всасывания).

Ответы на вопросы. Восходящий пиелонефрит бывает практически у всех больных. Тонкая кишка выделяет слизь в течение многих лет, но постепенно количество слизи уменьшается.

Прения.
М.П.Королев (председатель). Докторская дисертация А.А.Русанова посвящена первичному шву уретры при травмах. Хирурги должны знать современные возможности устранения осложнений.