2376 заседание 08.06.2011г.

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филнов, референт Ю.В.Плотников.

ДОКЛАДЫ

1.П.К.Яблонский. Доклад главного хирурга Комитета по здравоохранениюПравительства Санкт-Петербурга о состоянии неотложной хирургии в Санкт-Петербурге. В структуре ЛПУ Санкт-Петербурга 350 лечебных учреждений, из них 41 федерального подчинения, 116 городского, 180 муниципального, 13 частных.

При заболеваниях группы «острый живот» помощь оказывают клиники ВМА им. С.М.Кирова, СПбГМА им. И.И.Мечникова, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 16 больницКомитета по здравоохранению и НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Основными тенденциями неотложной хирургии в Санкт-Петербурге являются изменение структуры заболеваний органов брюшной полости и внедрение новых, прежде всего, эндоскопических технологий диагностики и лечения. Произошла стабилизация структуры коечного фонда. Продолжался ремонт и переоснащение хирургических отделений и операционных блоков. Стартовала программа модернизации здравоохранения.

Отмечено уменьшение количества госпитализированных боль¬ных с 25237 в 2006 году до 16465 в 2010 году (на 35%). Оперативная активность повысилась с 47% в 2006 году до 58% в 2010 году. Летальность в 2010 году составила 2,51% (по отдельным стационарам 0,84?7,69%). Послеоперацион-ная летальность составила 3,13% (0?8,22%). Послеоперационная летальность в 2010 году составила: при остром панкреатите 16,33% (6,17?30%); перфоративной язве 8,61%; острой кишечной непроходимости 8,2% (1,76?42,86); ост¬ром желудочном кровотечении 7,37%; ущемленной грыже 4,66%; остром холецистите 1,56%; остром аппендиците 0,21% (0?1,02%).Значимой статистической связи между оперативной активностью, общей и послеоперационной летальностью не обнаружено. Почти нет различий в исходах у доставленных в течение до 6 часов и через 6-24 часа, зато резкое ухудшение результатов отмечается при всех нозологических единицах у доставленных после 24 часов.

Путями дальнейшего улучшения качества медицинской помощи являются модернизация хирургической службы Санкт-Петербурга, концентрация экстренных больных в крупных многопрофильных стационарах, ликвидация центров «одного метода». Модернизация деятельности медицинских учреждений включает укрепление материально-технической базы, информатизацию здравоохранения, внедрение медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, ослабление ведомственных ограничений маршрутизации пациентов (реализация нового закона об ОМС). Улучшение качества помощи ожи¬дается от регулярного контроля сотрудников Комитета по здравоохранению за деятельностью медучреждений и исполнением принятых решений, повышению значения Хирургического общества Пирогова, привлечению главных хирургов учреждений к работе клинико-экспертной комиссии.

Ответы на вопросы. Ожидается, что время, затрачиваемое на оформление медицинской документации, уменьшит информатизация. Коечный фонд умень¬ша¬ется. Отчетность при остром желудочном кровотечении не включает эндоскопический гемостаз в оперативную активность.

Прения.
В.И.Ковальчук. В ряде городов России и в европейских странах выездные бригады скорой помощи фельдшерские. Врачи есть только в специализированных машинах. В Санкт-Петербурге фельдшерских бригад только две. Больные с ущемленной грыжей и острым панкреатитом должны быть госпитализированы до 6 часов после начала заболевания.

А.В.Кочетков. Протоколы по лечению больных с острым животом работают, хотя последняя редакция 2007 года. Печально, что оказание помощи у 55 из 82 умерших (78%) признаноненадлежащим. При остром желудочном кровотечении недостаточно применяется эндоскопический гемостаз. При острой кишечной непроходимости нередко применяется термин «частичная кишечная непроходимость» там, где описывается кишечная непроходимость. Главными являются две ошибки: запоздалые сроки операций и неполное использование ресурсов здравоохранения.

М.П.Королев (председатель). Доклад своевременен и дает направления к дальнейшей работе. Со стороны постороннего результаты не очень хорошие. Главные хирурги большого числа медучреждений не участвуют в работе всероссийских съездов хирургов, работе Хирургического общества Пирогова. Выросла летальность при острой кишечной непроходимости, хотя диагностика улучшилась. Больные с острым желудочным кровотечением должны доставляться в учреждения, где есть дежурные эндоскописты, владеющими методами эндоскопического гемостаза, отделения переливания крови, опытные хирурги. Все хирурги должны владеть лапароскопическими операциями. Нужно возобновлять конференции по острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости.

2. А.Л.Андреев, А.В.Проценко, А.В.Глобин(Международная клиника MEDEM). Лапароскопическая хирургияв лечении послеоперационных осложнений. В докладе показана диагностическая и лечебная эффективность лапароскопического доступа в устранении осложнений традиционных (10) и лапароскопических (38) операций, а также внутрипросветных эндоскопических вмешательств (2). У 5 пациентов было выполнено ушивание краевого повреждения гепатикохоледоха и дренирование холедоха (в одном наблюдении - после трансплантации печени), у 6 – ушивание или клипирование дополнительных желчных протоков, у 4 – клипирование несостоятельности пузырного протока, у 6 – удаление инородных тел брюшной полости (2 салфетки и 4 дренажные трубки), у 12 – остановка внутрибрюшного кровотечения, у 3 – ушивание перфорации тонкой и толстой кишок (в 1 наблюдении после лапароскопической аппендэктомии и у 2 больных после эндоскопической полипэктомии), у 4 – устранение кишечной непроходимости, у 8 – санация и дренирование абсцессов брюшной полости, у 2 – неоцистоуретероанастомоз по поводу стриктуры мочеточника после традиционной гистерэктомии. В 3 случаях диагностическая лапароскопия завершилась традиционной операцией. Мы полагаем, что лапароскопическая хирургия является не только дополнительным методом диагностики послеоперационных осложнений, но и эффективным, малоинвазивным способом их лечения.

Ответы на вопросы. Часть больных – из других лечебных учреждений. После операций, предпринятых по поводу осложнений, осложнений не было, но программированные релапароскопии были. Кровотечение из крестцовых вен было незначительным. По дренажу выделилось около 200 мл крови.

Прения.
Д.Ю.Семенов. Доклад наглядно показал возможности метода при послеоперационных осложнениях. Подход должен быть комплексным. Диагностическая лапароскопия менее травматична. Если по дренажу выделилась кровь, то в брюшной полости ее может не быть. При желчеистечении недостаточно зашить отверстие. Желательно выявить причину, которая часто устраняется с помощью папиллотомии. При абсцессах пункционно-дренирующие вмешательства чаще решают проблему. При панкреатите возможны другие доступы (люмботомия, и др.). Идея доклада прогрессивна, но лапароскопия не является альтернативой лапаротомии. О.Н.Скрябин. Материал уникален, но тактика не общепринята. Результаты хорошие, но их нельзя тиражировать. Кровотечение из сакральных вен чрезвычайно опасно. Редко удается его остановить прошиванием или даже аргоноплазменной коагуляцией. Мы применили в одном наблюдении канцелярские скрепки и спасли больного. Однорядный шов при перфорации дивертикулов недостаточен.

М.П.Королев (председатель). Хирургии без осложнений не бывает. В 1996 году было сделано 2 тысячи лапароскопических операций, в 2010 году – 1 миллион. Сейчас эндовидеооперации применяются при перфорациях пищевода и желудка, и др. Наши каноны должны приближаться к международным. Развитие малоинвазивных технологий выгодно больному и государству, но не выгодно отдельным больницам. Это называется административной ятрогенией. Должна быть пересмотрена система оплаты.