2375 заседание 25.05.2011г.

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филнов, референт Ю.В.Плотников.

ДЕМОНСТРАЦИИ

1.А.В.Светликов, В.К.Рыжков, А.В.Карев, М.В.Мельников, Ю.М.Боровов, С.В.Литвиновский, П.А.Галкин, Т.Х.Гамзатов, А.С.Шаповалов(Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова; Ленинградская областная клиническая больница; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова).

Эндоваскулярное лечение аневризм грудного и брюшного отделов аорты.

Пациент С., 1940 г.р., находился под наблюдением специалистов центра сосудистой хирургии Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова с апреля 2009 г. с диагнозом «Распространённый атеросклероз. Аневризма инфраренального сегмента брюшной аорты. Сопутствующий диагноз: ИБС. АСКС. ГБ II ст., 3 ст. риск 4. СН 2 ф. кл. (NYHA). Скользящая грыжа ПОД. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит. Двусторонняя паховая грыжа». При УЗДАС аорты и артерий нижних конечностей от 16.04.2009 выявлена аневризма брюшного отдела аорты, подтверждённая данными КТ-ангиографии.В мае 2009 г. выполнена эмболизация правой внутренней подвздошной артерии, в июне 2009 г. операция - эндопротезирование аневризмы абдоминального отдела аорты двухкомпонентным протезом ELLA (Чехия). Послеоперационный период без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Пациент на 6 сутки был выписан в удовле-творительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства.Утром 14.12.2010у больного состояние ухудшилось, появились слабость, потливость, дискомфорт в эпигастрии, частый жидкий стул, падение артериального давления до 90/60 мм рт. ст. Экстренно госпитализирован в Клиническую больницу № 122 им. Л.Г. Соколова. Выполнена МСКТ грудной клетки, брюшной полости. Выявлена аневризма грудного отдела аорты (до 7 см) с признаками расслоения. На фоне проводимой консервативной терапии признаков дальнейшего расслоения не наблюдалось. 16.02.2011 в плановом порядке выполнена операция - эндопротезирование аневризмы грудного отдела аорты двухкомпонентным протезом Valiant Snentgraft Captiva (Medtronic). Послеоперационный период без осложнений. На 6 сутки больной выписан из Центра сосудистой хирургии под наблюдение сосудистого хирурга поликлиники. Ответы на вопросы. Сейчас состояние удовлетворительное. Болей в нижних конечностей нет. Принимает аспирин, препараты по поводу гипертонической болезни. Эмболизация внутренней подвздошной артерии была сделана в связи с тем, что она была вовлечена в аневризматический мешок. Это предотвратило рост аневризмы. Стоимость каждого протеза около 400 тысяч рублей, один из них больной оплатил. В клинике произведено 32 вмешательства по поводу аневризм брюшного отдела аорты. Операции выполнялись под наркозом, одна – под спинальной анестезией. Было лишь одно осложнение – эмболизация одной из бранш, выполнено подвздошно-бедренное шунтирование. Прения.

М.В.Мельников. Эндоваскулярная хирургия аневризм - новое направление в ангиохирургии. Она значительно менее травматична. У нас было наблюдение, когда через месяц после радикальной операции по поводу рака пищевода больного пришлось оперировать по поводу аневризмы. Пациент успешно перенес эту операцию. По мнению ведущих американских ангиохирургов, к 2015 году 95% аневризм будут оперированы этим способом. А.В.Карев. Особенность этого наблюдения – в проведении эндопротеза через ранее установленный протез в грудной аорте. Л.В.Поташов. Мне представляется, что это одна из лучших демонстраций в обществе. Все сделано нашими врачами. Позорно для нашей страны говорить о стоимости вмешательства. В.А.Кащенко. Дорогостоящие операции требуют искусства управлять денежными потоками. Здесь мультидисциплинарный подход проявил себя в полной мере. Р.В.Чеминава (председатель). Представленная демонстрация представила новое направление в хирургии аневризм аорты, в том числе расслаивающихся. Эти операции гораздо менее травматичны, чем операции, предпринимаемые открытым доступом.

2. К.В.Павелец, Э.А.Васадзе, И.П.Савинов, Е.Ф.Лацко(Городская Мариинская больница; кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии; кафедра хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных технологий Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова).

Трудности до- и послеоперационной диагностики инвагинации тубулярно-папиллярной аденомы желудка в двена-дцатиперстную кишку у больной с плоскоклеточным раком кожи спины.

Больная С., 69 лет, поступила в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы 18.09.2010 г. в экстренном порядке с диагнозом «Кровоточащий рак желудка». При поступлении предъявляла жалобы на постоянные интенсивные боли в эпигастрии, отсутствие аппетита, нарастающую слабость, потерю массы тела, периодический черный стул. В клиническом анализе крови: гемоглобин 48 г/л, эритроциты 2,69?1012/л, лейкоциты 11.6?109/л. Диагноз рака желудка был поставлен в одном из квалифицированных лечебных учреждений и подтвержден данными рентгеноскопии и эндоскопии с биопсией (гистологическое заключение - высокодифференцированная аденокарцинома). Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения II ф. кл., ГБ III ст., риск ССО 4, ХСН III ф.кл., сахарный диабет II типа, компенсированный диетой. В связи с обширным поражением желудка и воз-можным прорастанием опухоли в поджелудочную железу в оперативном лечении больной было отказано. Желудочное кровотечение неоднократно рецидивировало (мелена).Больная при этом за помощью не обращалась. В день поступления пациентка потеряла сознание. При повторном обследовании: по данным ФГДС желудок грубо деформирован. В средней трети тела желудка, на малой кривизне, выявлена хроническая язва размерами 1,8?1,5см с подрытыми краями, дно под фибрином.Сделана биопсия. Из-за деформации тела желудка пройти в двенадцатиперстную кишку (ДПК) не удалось. При рентгеноскопии желудка, кроме рака желудка, не могли исключить рак ДПК с признаками прорастания в ретрогастральное пространство (головку и тело поджелудочной железы). По данным УЗИ, метастазов в печени, асцита, органических изменений со стороны поджелудочной железы выявлено не было. Обращало на себя внимание опухолевидное контактно-кровоточивое образование на коже спины, раз-мерами 16?8 см (гистологическое заключение: анапластический рак). Учитывая рецидивирующий характер желудочного кровотечения без признаков генерализации опухолевого процесса, было решено оперировать больную после кратковременной предоперационной подготовки. 01.10.2010 г. выполнена лапаротомия. Была выявлена инвагинация ворсинчатой опухоли желудка в ДПК (по данным срочного гистологического исследования, тубулярно-папиллярная аденома) и два язвенных дефекта размерами 1,5?2,0 см и 2,0?2,5 см на большой кривизне желудка. Было произведено иссечение единым блоком основания опухоли и обеих язв вместе со стенкой желудка. Послеоперационный период протекал гладко. По данным контрольного рентгеновского исследования пассаж контрастного вещества свободный, эвакуация из желудка своевременная. Рана зажила первичным натяжением. Гемоглобин при выписке 105 г/л. При повторной госпитализации 18.01.2011 г. было выполнено иссечение кровоточа-щей опухоли кожи спины. При контрольном исследовании через 6 месяцев со-стояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, прибавила в весе, полностью себя обслуживает.

Ответы на вопросы. Больная поправилась на 10 кг. КТ планировалась в предыдущем лечебном учреждении, но не была выполнена. Объем операции объясняется полученным срочным гистологическим исследованием.

Прения.
Э.Э.Топузов. Демонстрация указывает на диагностические ошибки и неверную трактовку состояния больной. Представление о том, что опухоль в желудке и на спине одно заболевание, нарушило правильное ведение больной. Анемия (гемоглобин 48 г/л) диктовала выбор активной хирургической тактики. Правомерная оценка гистологических исследований привела к правильному индивидуальному выбору объема хирургического вмешательства, как с позиций хирурга, так и с позиций онколога. Р.В.Чеминава (председатель). При анемии тяжелой степени хирурги приняли правильное решение и оказались победителями.

ДОКЛАД
А.Ф.Романчишен, Е.А.Залмовер, А.А.Богатиков (кафедра госпитальной хирургии СПбГПМА, СПб Центр эндокринной хирургии и онкологии). Анапластический рак щитовидной железы: клинические проявления, особенности и результаты лечения. Одной из самых сложных проблем эндокринной хирургии и онкологии остается лечение больных с анапластическим раком щитовидной железы (АРЩЖ), которые всегда относятся к 4 клинической группе. Безудержный рост опухоли приводит к прогрессирующему компрессионному стенозу трахеи и гибели больных от асфиксии. В течение 1973-2010 гг. в Центре среди 25655 тиреоидных больных оперированы 3496 пациентов РЩЖ. В 258 (1,0% / 7,8%) наблюдениях карцинома была анапластической. Мужчин было 17,4%, женщин 82,6% (1:5). Средний возраст пациентов - 72,0±0,8 года. Только 7 больных былимоложе 50 лет. Средняя продолжительность быстрого роста опухоли на шеебыла около 3 месяцев.Однако в 60% наблюдений на протяжении, в среднем, 20 лет выявлялись различные болезни ЩЖ, в том числе, у каждого четвёртого дифференцированные формы РЩЖ. Основной причиной госпитализации было нарастающее удушье, вплоть до асфиксии. Хирургическое лечение было предпринято у 240 (96,4%) человек и - более чем в половине наблюдений - по неотложным и срочным показаниям. Выживаемость колебалась от 3,1 до 15,8 мес. и определялась полнотой удаления карцином (симптоматическая резекция для трахеостомии, паллиативные декомпрессивная или субрадикальная резекции опухолей) и объёмом химиолучевой терапии. В 80% наблюдений резекция опухолей завершалась модифицированной трахеостомией. Максимально полное удаление опухоли в сочетании с ранней послеоперационной лучевой терапией увеличивало выживаемость и улучшало качество жизни больных АРЩЖ.

Ответы на вопросы. Саморасширяющихся сетчатых стентов не применяли. Основная причина гибели больных - асфиксия, а не прогрессирование опухолевого процесса. Ежегодно поступает 8-10 таких больных. Желательно применять двухманжетные трахеотомические трубки. Лучевая и химиотерапия удлиняют жизнь хотя бы на месяцы.

Прения.
С.В.Рачинский. Больных доставляют в первую очередь по поводу асфиксии. Добраться до трахеи через опухоль трудно. В горонкодиспансере начали успешно применять стенты. Установка стентов у этих больных позволяет устранить удушье, обойтись без операции, провести лучевую и химиотерапию (паклитаксел, оксалиплатин). Р.В.Чеминава (председатель). Пожелаем авторам дальнейших успехов в лечении этой тяжелейшей группы больных.