Протокол 2561 заседания

хирургического общества Пирогова 12 октября 2022 года

Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный

секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева

Председатель - проф. Григорий Михайлович Рутенбург

1. Демонстрация представлена сотрудниками

СПб ГБУЗ "Городская Мариинская больница" (главный врач - профессор А.А. Завражнов)

Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПБГУ (директор - д.м.н. Ю.Н.Федотов)

К.В.Павелец, А.К.Ушкац, О.Г.Вавилова, К.В.Медведев, М.К.Павелец

ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНОГО СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Цель демонстрации: показать отдаленный результат радикального оперативного лечения больной старческого возраста с опухолью головки поджелудочной железы. 

Больная А. 80 лет, поступила в 6-ое хирургическое отделение Мариинской больницы 28.12.06г. в экстренном порядке переводом из больницы №30 с диагнозом: механическая желтуха. При УЗИ выявлено расширение внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков (долевые до 11мм, ОПП- 13мм), увеличенный в размерах желчный пузырь без конкрементов, сдавление холедоха в панкреатическом отделе образованием головки поджелудочной железы диаметром 20 мм, вирсунгов проток 12 мм. Данных за наличие отдаленных метастазов не получено. При ФГДС: хронический гастродуоденит, БДС- без особенностей, желчь в двенадцатиперстную кишку не поступает. Цифры общего билирубина на момент поступления составили 280 мкмоль/л, прямого- 180 мкмоль/л. Из сопутствующих заболеваний: ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (ОИМ неизвестной давности на ЭКГ). Атеросклероз аорты и коронарных сосудов. ГБ IIст. Варикозная болезнь вен нижних конечностей IIст.

30.12.06г. больной произведена холецистостомия. 11.01.07г. пациентка выписана (общий билирубин 100 мкмоль/л, прямой билирубин 54 мкмоль/л). 22.01.07 больная поступила в клинику высоких медицинских технологий им.Н.И.Пирогова СПБГУ

в плановом порядке для оперативного лечения (общий билирубин на момент поступления 51 мкмоль/л).

25.01.07г. произведена пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция. При гистологическом исследовании выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома головки поджелудочной железы, в лимфатических узлах опухолевого роста не обнаружено.

Окончательный диагноз: Рак головки поджелудочной железы рТ2N0М0. Механическая желтуха. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 14-е сутки после операции. Больная обследована в различные сроки. По данным УЗИ и КТ данных за рецидив и прогрессирование опухоли не получено, цифры онкомаркеров составили: РЭА 1,4 нг\мл; СА 19-9 5 Ед\л.

Вопросы и ответы:

Проф. И.А. Соловьев: Сейчас Вы выполняете эту операцию в таком же виде, или по-другому? - Первые сто операций выполняли так. Затем при выполнении данной операции стали удалять желчный пузырь, так как у многих пришлось удалять желчный пузырь позже (у данной больной через семь лет).

Проф. В.И. Кулагин: Чем объясняете то, что больные после таких операций обычно живут до года, у Вас пациент живет шестнадцать лет. - У нас есть пациенты, которые живут десять лет и более, особенно после использования фотодинамической терапии. У данной больной была только операция.

Прения:

Проф. И.А. Соловьев: Благодарю за очень хорошую демонстрацию отдаленных результатов пациентки с опухолью головки поджелудочной железы. Считаю, что при этой операции желчный пузырь необходимо убирать всем, потому что риск образования камней высок, и повторную операцию выполнять сложно. В отношении того, пилоросохраняющую операцию или стандартную операцию выполнять - зависит от выбора хирурга.

Проф. Г.М. Рутенбург (председатель): Блестящий результат. Спасибо большое.


2. Демонстрация представлена сотрудниками

ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им.акад. И.П. Павлова (ректор – академик РАН С.Ф.Багненко)

А.Ю.Корольков, Д.Н.Попов, А.О.Танцев, Т.О.Никитина

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ СО СТРИКТУРОЙ БИЛИОДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА, ОСЛОЖНЕННОЙ МНОЖЕСТВЕННЫМ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫМ ЛИТИАЗОМ

Цель демонстрации: представить тактику мультидисциплинарного хирургического подхода в лечении у пациентки со структурой билиодигестивного анастомоза, осложненной множественным внутрипеченочным литиазом.

Пациентка 57 лет, из анамнеза: в 2016 г. выполнено наложение билиодигестивного анастомоза в связи с интраоперационным повреждением желчевыводящих путей. Госпитализирована в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, сопровождающиеся ознобом, желтушностью кожных покровов, повышением температуры тела до 39 оС. При обследовании выявлена стриктура ранее сформированного билиодигестивного анастомоза, осложненная множественным внутрипеченочным холелитиазом. Выполнено оперативное вмешательство. Первым этапом – чрескожно чреспеченочное холангиодренирование. Вторым этапом – лапаротомия, разобщение гепатикоеюноанастомоза, интраоперационная эндоскопическая холангиоскопия с литоэкстракцией, резекция участка тонкой кишки с брауновским соустьем, формирование позадиободочного гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле и сменных транспеченочных каркасных дренажах по Smith – Praden – Saypol – Kurian.

Лечение стриктуры БДА, осложненной множественным внутрипеченочным литиазом и механической желтухой, требует мультидисциплинарного подхода, включающего в себя как малоинвазивные методы лечения с применением интервенционных и эндоскопических вмешательств, так и открытые реконструктивные операции. Такие пациенты должны получать лечение в специализированных многопрофильных центрах (медицинских учреждениях IV уровня), имеющих необходимое инструментально-техническое оснащение и опыт работы с данной категорией больных.

Вопросы и ответы:

Проф. К.В. Павелец: У Вас не было мысли о дилятации анастомоза? - Учитывая наличие множества конкрементов, решили выполнять операцию.

Проф. С.Я.Ивануса: 1. Чем Ваша реконструкция анастомоза лучше предыдущего? - Наш не лучше и не хуже, просто первый был выполнен в экстренной ситуации, а у нас плановая операция. 2. Нельзя ли было сохранить кишку с брауновским соустьем? - Нет.

Проф. А.Е. Демко: Как шьете? - Однорядный узловой шов.

Прения:

Проф. А.Е. Демко: Продемонстрирован классический подход лечения данной патологии с хорошим результатом. Стоит ли выполнять такую реконструкцию - хирургу виднее. Да, такие больные должны лечиться в стационарах такого уровня, но и первая операция, выполненная в сложной ситуации, сделана хорошо.

Проф. С.Я. Ивануса: Позвольте присоединиться к поздравлениям при выполнении данной операции. Но, учитывая, что у пациентки до сих пор стоит дренаж, ее нельзя считать полностью вылеченной. Необходимо дождаться отдаленного результата после удаления дренажа через три года и потом доложить. Вариант наложения анастомоза можно обсуждать. Успех авторов несомненный.

Проф. А.Ю.Корольков: Отвечаю на вопрос: почему была резецирована кишка? - Петля была короткая, и петля деформирована. Каркасные стенты мы меняем раз в три месяца, и они уже стоят два года. Еще будут стоять год, то есть до трех лет.


3. Доклад представлен сотрудниками ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» (начальник академии – член-корр. РАН Е.В. Крюков)

А.А.Сазонов, Н.А.Майстренко, П.Н.Ромащенко, А.Г.Арданкин, Г.О.Ревин

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ С ЛАТЕРАЛЬНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИССЕКЦИЕЙ В РЕЖИМЕ РЕЗАНИЯ

Цель доклада: оценить применение оригинальной методики латеральной ультразвуковой диссекции в режиме резания для снижения травматического воздействия на ткани, что является залогом благоприятного течения послеоперационного периода и быстрой реабилитации пациентов.

Осуществлен комплексный анализ эффективности оригинальной методики геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме резания с клинических позиций, а также путем изучения патоморфологических изменений в тканях при ее использовании.

Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов лечения, а также патоморфологических изменений в ткани удаленных геморроидальных узлов у двух групп пациентов. В основную были включены 40 больных, у которых применялась оригинальная методика геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме резания. Контрольную группу составили 40 больных, которым была выполнена геморроидэктомия по Миллигану–Моргану с использованием электрокоагуляции. Статистически достоверной разницы между указанными группами по возрастной и половой структуре больных, а также основным клиническим характеристикам заболевания не выявлено.

При сравнительном анализе результатов хирургического лечения установлено, что интенсивность болевого синдрома и частота развития послеоперационных осложнений в основной группе больных были ниже, чем в контрольной. При оценке патоморфологических изменений отмечено, что глубина коагуляционного некроза, а также степень выраженности некробиотических изменений подлежащего слоя после геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме резания оказались достоверно меньше, чем после операции Миллигана-Моргана с использованием электрокоагуляции. Кроме того, выявлена достоверная разница в сроках регенерации тканей. Формирование активных грануляций в области послеоперационных ран у пациентов основной группы отмечено на 14–16-е сутки послеоперационного периода, в то время как у представителей контрольной группы данный процесс развивался не ранее 20х суток.

Вопросы и ответы:

Проф. А.В. Хохлов: Вы сравнивали с монополярной или биполярной коагуляцией? - Сравнивали с монополярной коагуляцией.

Проф. И.А. Соловьев: Вы оставляете раны открытыми. Стриктуры не образуются, ведь раны заживают вторичным натяжением? - Стриктуры у нас не образовывались, и мы считаем, что зашивать данные раны не нужно, так как при зашивании усиливается болевой синдром.

Прения: Проф. Г.М. Рутенбург (председатель): Спасибо за доклад с фундаментальным подходом к данной патологии.

Made on
Tilda