/
/
Повестка 2557 заседания
Повестка 2557 заседания

Очередное, 2557 заседание Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова, приуроченное к 90-летию Института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе состоится 09 февраля 2022 года в 17:00 в большом конференц-зале НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе


Адрес: Будапештская ул., 3

 

Сопредседатели: 

проф. А. Л. Акопов, проф. С. А. Шляпников

 



ДЕМОНСТРАЦИЯ - УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ТУБУЛЯРНОЙ ДУПЛИКАЦИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ И ПЕРИТОНИТОМ


И.М. Батыршин, Д.В. Фомин, А.М. Антонова


ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (директор – проф. В. А. Мануковский)


Пациент У., 32 лет, поступил в отделение реанимации НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 21.02.2021 в экстренном порядке с клиникой перитонита и тяжелого сепсиса через трое суток от начала заболевания. Из анамнеза известно, что в 5 летнем возрасте установлен диагноз “Болезнь Гиршпрунга”. При обзорной Rg-графии живота выявлен свободный газ в брюшной полости. Установлен диагноз: перфорация полого органа, разлитой перитонит. Пациенту по жизненным показаниям выполнено оперативное вмешательство. При лапаротомии: признаки разлитого калового перитонита, в средней 1/3 нисходящей ободочной кишки выявлен воспалительный инфильтрат размерами 15 х 10 см. При мобилизации левой половины толстой кишки обнаружено, что имеет место неполная тубулярная дупликация ободочной кишки с пролежнем и перфорацией каловым камнем слепого ее сегмента. Объем операции: обструктивная левосторонняя гемиколэктомия, санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства слева. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 24-е сутки после операции.

Через 3 месяца после выписки поступил для планового оперативного вмешательства. Выполнено восстановление непрерывности толстой кишки. Выписан на 9 сутки.

Через 2 месяца после планового оперативного вмешательства поступил повторно в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с клиникой забрюшинного абсцесса. Выполнено чрескожное пункционное дренирование абсцесса под УЗ-контролем. Выписан на 17 сутки в удовлетворительном состоянии.

Цель демонстрации: показать редкую причину осложненной интраабдоминальной инфекции.




ДЕМОСТРАЦИЯ - МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ 

 

А.В. Осипов1,2, О.Н. Резник1, С.А. Платонов1, В.С. Дайнеко1, А.В. Святненко1,2, М.И. Сафоев1, М.А. Киселев1, А.Е. Демко1,2


1 ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (директор – проф. В. А. Мануковский)

2 ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ(начальник чл.-корр. РАН Е.В. Крюков)


Больная Ж., 55 лет поступила в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 27.04.2021 в состоянии средней тяжести. Предъявляла жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, пожелтение кожных покровов, повышение температуры тела до 38,6о С. Обследована в отделении экстренной медицинской помощи. Поставлен предварительный диагноз: Стриктура общего желчного протока? Механическая желтуха. Острый холангит легкой степени тяжести. Указанные жалобы появились за 3 недели до обращения в стационар. 

В анамнезе у пациентки ортотопическая трансплантация печени по поводу цирроза печени (класс С по Чайлд-Пью)в октябре 2020 года, получала комбинированную иммуносупрессивную терапию. Показанием к пересадке печени явился цирроз печени(класс С по Чайлд-Пью). Ранний послеоперационный период осложнялся тромбозом общей печеночной артерии, из-за чего 26.10.2020 года (вторые сутки п/о периода) была выполнена тромбэкстракция и эндоваскулярное стентирование общей печеночной артерии.

28.04.2021 г. при МРТ живота выявлены признаки билиарной гипертензии, стриктур в области билиобилиарного анастомоза. Скопление жидкости в подпеченочном пространстве (гематома?). Данных за нарушение перфузии трансплантата не выявлено.

В анализах крови обращали на себя анемия (гемоглобин – 88 г/л, гипербилирубинэмия. (общий билирубин 149 мкмоль/л, прямой билирубин 141,3 мкмоль/л). ФЭГДС - Эрозивная гастропатия на фоне атрофии слизистой. По данным УЗИ – расширение внутрипеченочных протоков до 14 мм.

30.04.2021 г выполнена ангиография, выявлен рестеноз 80% в ранее имплантированном стент-графте собственной печеночной артерии 

С учетом риска отторжения трансплантата, прогрессирующей гипербилирубинэмии, клиники острого холангита, консилиумом принято решение о малоинвазивном хирургическом лечении.

30.04.2021 года предпринята попытка эндоскопического стентирования, которое не удалось выполнить из-за множественных эшелонированных стриктур в области билиобилиарного анастомоза.

30.04.2021 г произведено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование общего желчного протока.

В послеоперационном периоде отмечалась выраженная положительная динамика в виде купирования синдрома системной воспалительной реакции, нормализации уровня билирубина. 

20.05.2021 г. в плановом порядке выполнена гибридная операция: чрескожное чреспеченочное и эндоскопическое стентирование общего желчного протока по типу «рандеву». С техническими сложностями проводник заведен из холедоха донорского трансплантата в холедох реципиента, который захвачен корзиной Дормиа эндоскопа, заменен на стандартный проводник и произведено стентирование общего желчного протока. (пластиковый стент длиной 10 см, диаметром 8 Фр). 

В раннем послеоперационном периоде отмечалась стойкая положительная динамика в виде нормализации клинического и биохимического анализов крови, нормализации температуры тела. 

26.05.2021 г. произведена эндоваскулярная балонная ангиопластика и рестентирование собственной печеночной артерии.

Чрескожный чреспеченочный дренаж закрыт на 6 сутки и удален через 14 дней после операции.

При контрольной МР-холангиографии дефектов наполнения не выявлено, регрессия признаков билиарной гипертензии. 

Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 10 сутки послеоперационного периода. 

Через месяц после операции, больная госпитализирована в НИИ скорой помощи для замены стента и контрольного обследования. Патологии не выявлено.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможностимногоэтапнго малоинвазивного лечения комбинированных осложнений ортотопической трансплантации печени при использовании мультидисциплинарного подхода.




ДОКЛАД - ЭВОЛЮЦИЯ СТРАТЕГИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ В УСЛОВИЯХ ТРАВМОЦЕНТРА I УРОВНЯ


В.А. Мануковский1,2, Д.В. Кандыба1, А.Е. Демко1,3, А.Н. Тулупов1,3, С.Ш. Тания1, В.Е. Савелло1,4, Я.В. Гаврищук1, И.В. Кажанов1


1 ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (директор – проф. В. А. Мануковский)

2ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет имени    И.И. Мечникова» (ректор – проф. С.А. Сайганов)

3 ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ(начальник – чл.корр. РАН Е.В. Крюков)

4 ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ имени акад. И.П. Павлова» (ректор – академик РАН С.Ф. Багненко)


Цель. Проанализировать опыт лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ) прошедших через противошоковую операционную в период с 2006 по 2020гг.

Материалы и методы. Проведен анализ лечения 2795 пострадавших с политравмой в период с 2006 по 2021 гг. За последние года отмечается тенденция к снижению количества такого рода пациентов. В структуре по механизму получения травмы преобладали ДТП – 58%, кататравма – 15,6%, а прочие причины встречались реже. Среди пострадавших преобладали мужчины в 79%случаев, а средний возраст их составил 36 лет. Женщины составили 21%, средний возраст которых 40 лет. Повреждения головы диагностировались у 81% пострадавших, лицевого скелета у 23%, груди у 75,5%, живота у 57,2%, конечностей у 76%, таза у 47,2%, позвоночника у 21%. Бальная оценка тяжести шокогенной травмы осуществлялась в противошоковой операционной с применением шкал Ю.Н. Цибина, ВПХ-П, ВПХ-П(Р), ISS, а степень повреждения органов на основе шкал AIS, AAST. Пострадавшие разделялись на 3 группы: прогноз для жизни положительный, сомнительный и отрицательный. Осуществлялась оценка эффективности применения лечебно-тактического динамического прогнозирования в остром и раннем периодах травматической болезни (ТБ), включая тактику Nonoperative management - (NOM), early total care- (ETC), а тактика Damage Control Surgery при осложненном течение травматической болезни. Отмечается дальнейшая эволюция стратегии оказания специализированной хирургической тактики в сторону активизации хирургической тактики с широким применением малоинвазивных и малотравматичных методов лечения, таких как thoracic endovascular aortic repair - (TEVAR), стентирование магистральных артерий конечностей, эндоваскулярная селективная эмболизация при висцеральной травме, при травме таза, negativepressure wound therapy - (NPWT) при гнойно-септических осложнениях с формированием компартмент синдрома. Тактика NOM применялась у пострадавших с висцеральной травмой, но при стабильной гемодинамике. Так при травме селезенки у 52 пострадавших в 60% случаев применение NOMпозволило сохранить орган у 26(50%) пациентов и снизить летальность на 5,2% у этой категории пострадавших. Хирургическая тактика ETC применялась во всех случаях у пострадавших с положительным прогнозом для жизни. Помощь всем пострадавшим с сомнительным и отрицательным прогнозом для жизни осуществлялась на основе лечебно-тактического динамического прогнозирования с учетом интегральной оценки тяжести состояния и развития осложнений с учетом тактики Damage Control Surgery. TEVAR применялся в 75% при травме грудного отдела аорты с разрывом III типа (псевдоаневризма) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди. Во всех случаях вмешательство не ухудшило тяжесть течения травматической болезни и в настоящее время является методом выбора оперативного лечения. Метод NPWTприменялся при лечении пострадавших со взрывными ранениями и повреждениями опорно-двигательной системы, осложненными развитием компартмент синдрома конечностей, раневой инфекции (целлюлофасциит, флегмоны), а так же с тяжелой сочетанной травмой живота при лечении перитонита и абдоминального компартмент синдрома. Во всех случаях конечность была сохранена, очищение и закрытие ран с последующим проведением окончательного остеосинтеза проводилось на (21±3) суток раньше, чем при лечении традиционными методами. 

Результаты. Основываясь на представленной стратегии удалось в остром периоде травматической болезни, не усугубляя тяжесть течения ТБ, провести на 47,3% больше стабилизирующих операций при травме конечностей, на 46,7% при травме таза, на 41,2% при травме лицевого скелета, на 27,5% больше декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненной травме позвоночника, уменьшить на 27,7% повторных санационных торакальных операций в раннем периоде травматической болезни. Ранняя стабилизация костей таза дала возможность снизить частоту осложнений в 1,5 раза. Все это позволило у пострадавших с отрицательным прогнозом для жизни уменьшить жизнеурожающие гнойно-септические осложнения на 32,4% и снизить летальность на 24%.

Заключение. Хирургическая тактика в рамках эволюции стратегии оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой будет и в последующем претерпевать изменения в виде более широкого применения малоинвазивных, малотравматичных методов диагностики и лечения: лучевых, эндоваскулярных, хирургических, эндовидеохирургических, травматологических. 

Made on
Tilda